Innehåll
Tillkomsten av angioplastik och stentning har revolutionerat behandlingen av kranskärlssjukdom. Istället för att ta en hel del läkemedel mot kärlkramp, och istället för att genomgå en större bypassoperation, kan en person med signifikanta kranskärlsprov ha poliklinisk kateteriseringsprocedur där blockeringen utvidgas med en ballong (angioplastik) och artären hålls sedan öppna med en stent.Stenting har blivit så rutinmässigt och bekvämt, och bilderna före och efter av den sjuka artären är så slående att fördelarna med denna procedur är intuitivt uppenbara för läkare och patienter. Följaktligen har många om inte de flesta kardiologiska metoder blivit nästan helt stentbaserade.
En kaskad av problem
Men under ytan har användningen av angioplastik och stent alltid skapat nya problem som kräver nya lösningar som själva skapar nya problem. Kaskaden av problem - lösning - problem - lösning - problem har gått så här:
I början användes angioplastik ensam. Placket "krossades" med en ballong och öppnade den blockerade artären. Men det blev snabbt uppenbart att en betydande andel av patienterna upplevde restenos - vävnadens återväxt som svar på angioplastins trauma - vilket gradvis skulle blockera artären igen. Stenter (expanderbara metallnätrör) utvecklades för att hålla artären öppen efter angioplastik och minskar restenos. De ursprungliga stommarna med bare metall (BMS) hjälpte ganska mycket (minskade risken för restenos med ungefär hälften), men restenos förekomsten förblev tillräckligt hög för att vara besvärlig. Så läkemedelseluerande stentar (DES) utvecklades DES är belagda med ett av flera läkemedel som hämmar vävnadstillväxt, och som ett resultat har problemet med restenos minimerats.
Med den utbredda användningen av DES kändes problemet med sen stenttrombos. Stenttrombos, den plötsliga och vanligtvis katastrofala koaguleringen av kranskärlen vid stentplatsen, har alltid varit ett problem i några veckor eller månader efter stentplacering. Risken för tidig stenttrombos minskar kraftigt genom användning av två trombocytläkemedel som hämmar koagulation (så kallad "dubbel-anti-trombocytbehandling" eller DAPT).
Men då sent stenttrombos-trombos som inträffade ett år eller mer efter stentplacering blev ett uppenbart problem med den utbredda användningen av DES. Medan den sena stenttrombosincidensen förblir ganska låg uppskattad att den inträffar hos en av 200-300 patienter varje år efter det första året, är det nästan alltid en katastrofal händelse som leder till dödsfall eller allvarlig hjärtskada.
Risken för sen stenttrombos anses av vissa experter vara högre med DES än med BMS, förmodligen för att läkemedlet som hämmar vävnadstillväxt lämnar stentens metall utsatt för blod och därmed potentiellt utlöser koagulation.
Nya studier och riktlinjer rekommenderar dock att DAPT ska fortsätta i minst sex månader men inte längre än 12 månader efter stentplacering, särskilt med nyare blodplättmedel.
På grund av hotet om sen trombos rekommenderas nu att DAPT fortsätter i sex till tolv månader efter stentplacering.
Tyvärr orsakar DAPT i sig stora problem hos många patienter. Patienter som tar DAPT är mycket mer benägna att få blödningsproblem, varav några kan vara livshotande. Betydande trauma (som en bilolycka) när du tar DAPT kan göra en måttlig skada till en dödlig. Och att kontrollera blödning under operation hos en patient som tar DAPT är nästan omöjligt, så nästan ingen kirurg kommer att operera på en patient som tar dessa läkemedel.Samtidigt visar bevis att om DAPT avbryts av någon anledning efter en stent - till och med flera år efter att stenten har placerats - finns det en omedelbar ökning i incidenten med stenttrombos.
Så patienter efter att ha fått en stent kan befinna sig på en ohållbar plats. Deras kirurg kan insistera på att de stoppar sin DAPT så att de kan få ut gallblåsan eller byta ut höften, och deras kardiolog kan insistera på att de aldrig avbryter sin DAPT, av någon anledning.
Ställ rätt frågor
Om du är en patient med kranskärlssjukdom och din läkare rekommenderar en stent, bör du stanna och be din läkare ompröva deras förutsättningar. Med tanke på frågorna och de obesvarade frågorna som används vid användning av någon stent, är en stent verkligen nödvändig? Finns andra behandlingar som kan appliceras innan du använder en stent?
Om du har akut koronarsyndrom - instabil angina eller hjärtinfarkt - har din läkare nästan säkert rätt. Du är i avsevärd omedelbar fara på grund av en instabil kransartärplack och angioplastik / stent är mycket troligt det bästa sättet att stabilisera din hjärtstatus.
Men om du lider av stabil kärlkramp, eller om du har en betydande blockering som inte ger några symtom alls, är angioplastik och stentning verkligen inte det enda alternativet och är sannolikt inte det bästa alternativet. Resultaten är i allmänhet lika bra eller bättre med medicinsk terapi och livsstilsförändringar. Och kom ihåg att en stent inte är ett enstaka förslag; om du får en stent kommer du att vara på långvarig medicinsk terapi - mycket allvarlig medicinsk terapi - ändå. Dessutom ifrågasätter många experter nu effektiviteten av stentterapi för stabil angina.
Så be din läkare att säkerhetskopiera ett steg. I stället för att anta att en stent är svaret, och sedan koncentrera sig på alla medicinska problem som uppstår så snart en stent används, bör din läkare istället fråga: ”Med tanke på denna patients hjärttillstånd, allmänna hälsotillstånd, utsikter, förhoppningar, och ambitioner, vad är den optimala behandlingen för deras kranskärlssjukdom? ” Det finns vanligtvis ett antal behandlingsalternativ - och alla bör övervägas.
En stent kan verkligen visa sig vara rätt svar, men det är en bestämning som endast kan göras efter att ha ställt rätt frågor.