Innehåll
- Hur fungerar Digoxin?
- Digoxintoxicitet
- Digoxin vid behandling av hjärtsvikt
- Digoxin vid behandling av förmaksfibrillering
Under de senaste decennierna har dock experter starkt ifrågasatt om digoxin fortfarande borde användas vid behandling av hjärtsjukdomar. Det finns två allmänna skäl till denna senaste skepsis angående digoxin. För det första har flera nyare läkemedel utvecklats vars effekt har bevisats i kliniska prövningar, medan randomiserade studier som visar fördelarna med digoxin har varit relativt få. Så de faktiska kliniska fördelarna med digoxin har ifrågasatts.
För det andra kan digitalis toxicitet vara ganska svår att undvika, och det kan vara ganska farligt. I de flesta fall kan andra läkemedel med mindre potential för toxicitet användas istället för digoxin.
Trots dessa problem kan digoxin fortfarande vara användbart hos vissa personer med hjärtsvikt eller förmaksflimmer.
Hur fungerar Digoxin?
Digoxin har två stora effekter på hjärtat.
För det första hämmar det vissa pumpar i hjärtcellmembranen, vilket minskar natriumrörelsen från cellernas insida till cellernas utsida. Denna åtgärd har effekten att den förbättrar kraften för sammandragning av hjärtmuskeln. Således kan en försvagad hjärtmuskel pumpa lite mer effektivt när digoxin administreras.
För det andra påverkar digoxin autonom ton, minskar sympatisk ("kamp eller flykt") och ökar parasympatisk (vagal) ton. Dessa förändringar i autonom ton minskar ledningen av elektriska hjärtimpulser genom AV-noden och tenderar därför att sänka hjärtfrekvensen hos personer som har förmaksflimmer.
Sammanfattningsvis kan digoxin förbättra hjärtmuskelkontraktionen hos personer med hjärtsvikt och kan sakta ner hjärtfrekvensen hos personer med förmaksflimmer.
Digoxintoxicitet
De toxiska effekterna av digoxin är relaterade till läkemedlets blodnivåer. Tyvärr är de terapeutiska läkemedelsnivåerna med digoxin inte så mycket annorlunda än de toxiska blodnivåerna, så skillnaden mellan att ta "tillräckligt" digoxin och att ta för mycket digoxin är ofta mycket liten. Detta "smala terapeutiska fönster" gör säker användning av digoxin relativt svår för många människor.
Digoxintoxicitet är mer sannolikt hos personer som utvecklar njurproblem eller låga kaliumnivåer, vilka båda är relativt vanliga hos personer som har hjärtsvikt och som behandlas med diuretika.
De toxiska effekterna av digoxin inkluderar livshotande hjärtarytmier, särskilt ventrikulär takykardi och ventrikelflimmer, svår bradykardi (långsam hjärtfrekvens), hjärtblock, aptitlöshet, illamående eller kräkningar och neurologiska problem inklusive förvirring och synstörningar. I synnerhet upplever minst 30 procent av personer med giftiga digoxinnivåer inga symtom. Detta innebär att livshotande hjärtarytmier kan förekomma hos dessa människor utan någon varning.
När en person tar digoxin mäts blodnivåerna vanligtvis regelbundet för att försöka hålla sig inom det smala terapeutiska fönstret.
Digoxin vid behandling av hjärtsvikt
Så sent som för 30 år sedan var digoxin (tillsammans med diuretika) grundstenen för behandlingen hos personer med hjärtsvikt på grund av utvidgad kardiomyopati, det vill säga hjärtsvikt orsakad av en försvagning av hjärtmuskeln, kännetecknad av en minskad ejektionsfraktion.
Men sedan dess har flera nya behandlingar utvecklats för hjärtsvikt vars effekt tydligt har visats i många randomiserade kliniska prövningar. Läkemedel som har visat sig förbättra symtomen och öka överlevnaden inkluderar betablockerare, ACE-hämmare, ARB-medel och (senast) kombinationen av ett ARB-läkemedel och en neprilysin-hämmare som marknadsförs som Entresto.
Dessutom är många personer med hjärtsvikt kandidater för hjärtresynkroniseringsbehandling, en behandling som också kan minska symtomen och förbättra överlevnaden avsevärt.
Kliniska prövningar har visat att digoxin hos personer med hjärtsvikt på grund av utvidgad kardiomyopati verkar förbättra symtomen på hjärtsvikt och minska behovet av sjukhusvistelse. Men i motsats till de andra terapier som nu vanligtvis används för hjärtsvikt verkar digoxin inte förbättra överlevnaden.
De flesta experter rekommenderar nu att använda digoxin hos personer med hjärtsvikt endast som en andra- eller tredje linjebehandling, om alls. Det vill säga digoxin rekommenderas i allmänhet endast om en person med hjärtsvikt fortsätter att ha signifikanta symtom trots optimal behandling som inkluderar en betablockerare, ACE-hämmare eller ARB-läkemedel, diuretika och / eller Entresto.
Digoxin erbjuder ingen fördel vid behandling av personer som har hjärtsvikt med en bevarad ejektionsfraktion - det vill säga personer med diastolisk hjärtsvikt. Digoxin är inte heller användbart för att stabilisera personer med akut hjärtsvikt. Användningen bör begränsas till att hantera dem med kroniska symtom på hjärtsvikt med utvidgad kardiomyopati.
Digoxin vid behandling av förmaksfibrillering
Som tidigare noterats saktar digoxin ledningen av elektriska impulser genom AV-noden, och som ett resultat kan det sakta hjärtfrekvensen hos personer som har förmaksflimmer. Eftersom en snabb hjärtfrekvens är den främsta orsaken till symtom hos personer med förmaksflimmer kan digoxin vara användbart för att ge en viss lindring av symtomen.
Digoxin tenderar emellertid att vara väsentligt mindre effektivt för att lindra symtom än de andra två klasserna av läkemedel som nu vanligtvis används för att sänka hjärtfrekvensen vid förmaksflimmer, nämligen betablockerare och kalciumkanalblockerare. Dessa två klasser av läkemedel producerar långsammare hjärtfrekvens både i vila och under träning, medan digoxin bara saktar hjärtfrekvensen i vila. Eftersom många människor med förmaksflimmer mest klagar över dålig träningstolerans, orsakad av en snabb ökning av hjärtfrekvensen med jämn mild träning, ger digoxin liten lindring i deras symtom.
Dessutom finns det nu bevis för att användning av digoxin för hastighetskontroll hos personer med förmaksflimmer är förknippat med en ökning av dödligheten. I synnerhet föreslår en klinisk studie från 2017 att denna ökning av dödligheten är direkt proportionell mot digoxins blodnivåer - det vill säga ju högre blodnivåerna är, desto högre är risken. Även om orsaken till den uppenbarligen förhöjda risken att dö med digoxin inte är säker är det troligt att det beror på en högre risk för plötslig död på grund av hjärtarytmier.
De flesta experter är nu åtminstone något ovilliga att rekommendera digoxin för att kontrollera hjärtfrekvensen hos personer med förmaksflimmer. Digoxin kan dock fortfarande vara ett rimligt alternativ om en person med förmaksflimmer har ihållande och signifikanta symtom i vila som inte lindras av en kombination av betablockerare och kalciumkanalblockerare.
Ett ord från Verywell
För inte så länge sedan var digoxin en grundpelare i behandlingen för både hjärtsvikt och förmaksflimmer. Under de senaste decennierna har dock nyare läkemedel utvecklats som är mer effektiva och säkrare att använda. De flesta experter rekommenderar nu att du endast använder digoxin hos individer där detta läkemedel sannolikt kommer att ge någon speciell och betydande fördel. Och när den används måste den användas med försiktighet.