Innehåll
- CDC-riktlinjer för förskrivning av opioider för kronisk smärta
- Bestämma när man ska initiera eller fortsätta opioider för kronisk smärta
- Opioidval, dosering, varaktighet, uppföljning och avbrytande
- Bedömning av risker och hantering av skador vid användning av opioider
- Vad riktlinjerna betyder för artritpatienter
Rubrikerna var tillräckliga för att oroa många patienter med kronisk smärta, särskilt de som hoppade till slutsatsen att läkemedel de är beroende av för smärtlindring och livskvalitet skulle bli svåra, om inte omöjliga, att få. Vi har sammanfattat rekommendationerna nedan och begärde också kommentarer från reumatolog Scott J. Zashin, MD för att hjälpa artritpatienter att förstå hur riktlinjerna kan påverka dem.
CDC-riktlinjer för förskrivning av opioider för kronisk smärta
Kort sagt uppgav CDC att patienter med smärta borde få behandling som ger de största fördelarna i förhållande till riskerna. För patienter med långvarig kronisk smärta sa CDC: "Även om opioider kan minska smärtan under kortvarig användning, fann den kliniska evidensen inte tillräckligt med bevis för att avgöra om smärtlindring upprätthålls och om funktion eller livskvalitet förbättras med långvarig opioid. terapi. Även om fördelarna för smärtlindring, funktion och livskvalitet med långvarig opioidanvändning för kronisk smärta är osäkra är riskerna förknippade med långvarig opioidanvändning tydligare och betydande. " Låt oss gräva djupare.
CDC grupperade 12 rekommendationer i tre områden för övervägande.
Bestämma när man ska initiera eller fortsätta opioider för kronisk smärta
1. Icke-farmakologisk terapi och icke-opioid farmakologisk terapi föredras för kronisk smärta. Läkare bör endast överväga opioidbehandling om förväntade fördelar för både smärta och funktion förväntas uppväga riskerna för patienten. Om opioider används bör de kombineras med icke-farmakologisk terapi och icke-opioid farmakologisk behandling, efter behov.
2. Innan opioidterapi för kronisk smärta påbörjas, bör läkare fastställa behandlingsmål med alla patienter, inklusive realistiska mål för smärta och funktion, och bör överväga hur opioidbehandling kommer att avbrytas om fördelarna inte uppväger riskerna. Opioidbehandling bör endast fortsätta om det finns en kliniskt meningsfull förbättring av smärta och funktion som överväger riskerna för patientsäkerheten.
3. Innan påbörjas och regelbundet under opioidbehandling bör läkare diskutera kända risker och realistiska fördelar med opioidbehandling med patienter samt patient- och klinikers ansvar för att hantera behandlingen.
Opioidval, dosering, varaktighet, uppföljning och avbrytande
4. När opioidbehandling för kronisk smärta påbörjas, bör läkare ordinera opioider med omedelbar frisättning snarare än opioider med förlängd frisättning / långverkande (ER / LA).
5. När opioider startas bör läkare ordinera den lägsta effektiva dosen. Läkare bör vara försiktiga vid förskrivning av opioider vid vilken dos som helst, bör noggrant ompröva bevis för individuella fördelar och risker när man överväger att öka dosen till ≥50 morfinekvivalenter (MME) / dag och bör undvika att öka dosen till ≥90 MME / dag-eller motivera noggrant ett beslut att titrera dosen till ≥90 MME / dag.
6.Långvarig opioidanvändning börjar ofta med behandling av akut smärta. När opioider används för akut smärta, bör läkare ordinera den lägsta effektiva dosen av opioider med omedelbar frisättning och bör inte ordinera en större mängd än vad som behövs under den förväntade smärtlängden för att kräva opioider. Tre dagar eller mindre räcker vanligtvis, medan mer än sju dagar sällan behövs.
7. Läkare bör utvärdera fördelar och skador (skador, skador eller biverkningar) hos patienter inom 1 till 4 veckor efter påbörjad behandling med kronisk smärta eller innan dosen ökas. Läkare bör utvärdera fördelarna och skadorna med fortsatt behandling med patienter var tredje månad, om inte oftare. Om fördelarna inte uppväger skadorna av fortsatt opioidbehandling, bör läkare fokusera på andra behandlingar och arbeta med patienter för att avta till opioider till en lägre dos eller för att avta och avbryta opioider.
Bedömning av risker och hantering av skador vid användning av opioider
8. Innan du påbörjar och regelbundet under fortsättningen av opioidbehandling bör läkare utvärdera riskfaktorer för opioidrelaterade skador. Inom behandlingsplanen bör läkare inkludera strategier för att minska risken, inklusive att överväga att erbjuda naloxon när faktorer som ökar risken för överdosering av opioider, såsom historia av överdosering, historia av substansanvändning, högre opioiddoser (≥50 MME / dag) samtidig användning av bensodiazepin, är närvarande.
9. Läkare bör granska patientens historia av receptbelagda substanser med hjälp av PDMP-data (state prescription drug monitoring program) för att avgöra om patienten får opioiddoser eller farliga kombinationer som innebär att han eller hon har hög risk för överdosering. Läkare bör granska PDMP-data när de påbörjar opioidbehandling för kronisk smärta och regelbundet under opioidbehandling för kronisk smärta, allt från varje recept till var tredje månad.
10. Vid förskrivning av opioider för kronisk smärta, bör läkare använda urinläkemedelsprov innan de påbörjar opioidbehandling och överväga urinläkemedelsprovning minst en gång för att bedöma förskrivna läkemedel samt andra kontrollerade receptbelagda läkemedel och olagliga droger.
11. Läkare bör undvika att förskriva smärtstillande opioider och bensodiazepiner samtidigt när det är möjligt.
12. Läkare bör erbjuda eller ordna evidensbaserad behandling (vanligtvis läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin eller metadon i kombination med beteendeterapier) för patienter med opioidstörning.
Vad riktlinjerna betyder för artritpatienter
CDC-riktlinjerna för förskrivning av opioider verkar fokusera på när man ska inleda opioidbehandling hos en ny patient med smärtsymtom. Rekommenderar den att prova icke-opioida behandlingar innan du tar opioider?
Riktlinjerna rekommenderar att icke-opioida behandlingar testas innan förskrivning av opioider för kronisk smärta. Icke-opioida behandlingar för smärta inkluderar, men är inte begränsade till, kognitiv beteendeterapi, behandling av komorbiditeter (såsom depression och sömnapné), och alternativa behandlingar som hjälper till med smärta inklusive acetaminofen, NSAID, tricykliska antidepressiva medel, SNRI (såsom [ Cymbalta] duloxetin) och antikonvulsiva medel (såsom [Neurontin] gabapentin). Opioider är lämpliga för artritpatienter när smärtkontroll behövs och standardterapi för den specifika typen av artrit eller alternativa smärtkontrollbehandlingar är inte till hjälp eller är kontraindicerade.
Riktlinjerna betonar vägning av fördelar och risker med opioidbehandling. Föreslår detta att individuell patientbedömning av fördelar kontra risker är vad som är nödvändigt?
Inledandet och fortsatt behandling av patientens smärta med opioider kräver individuell bedömning och omvärdering av deras behov av narkotika och mängden förskriven smärtstillande medicin. Bedömningarna bör granska fördelarna med opioidbehandling, liksom möjliga biverkningar av behandlingen. Riktlinjerna begränsar inte mängden opioider som en läkare kan ordinera, men det ger följande rekommendationer när det gäller behandling av kronisk smärta som skulle gälla för artritpatienter med kronisk smärta. För kronisk smärta:
- Använd den lägsta effektiva dosen.
- Bedöm noggrant om fördelarna uppväger riskerna, särskilt om dosen är lika med eller större än 50 MME (morfinekvivalenter) per dag (t.ex. 50 mg hydrokodon [Norco] per dag).
- Undvik att öka dosen till 90 MME / dag eller högre.
Patienter måste också förstå att läkare kommer att behöva se dem tillbaka på kontoret inom en månad eller tidigare om de startar opioider för kronisk smärta - och minst var tredje månad för alla patienter som tar opioider.
Urintester för att kontrollera om andra kontrollerade ämnen kan beställas före behandling och vid uppföljningsbesök, eftersom kombinationen av narkotika med andra kontrollerade ämnen (t.ex. bensodiazepiner) kan öka risken för komplikationer, inklusive men inte begränsat till andningsproblem som kan vara livshotande.
Ett ord från Verywell
CDC uppgav att riktlinjen ger rekommendationer baserade på bästa tillgängliga bevis som tolkades och informerades genom expertutlåtande. Det kliniska vetenskapliga underlaget för rekommendationerna har dock låg kvalitet. För att informera framtida riktlinjeutveckling är mer forskning nödvändig för att fylla i kritiska evidensbrister.
Enligt CDC, "Evidensgranskningarna som ligger till grund för denna riktlinje visar tydligt att det fortfarande finns mycket att lära sig om effektivitet, säkerhet och ekonomisk effektivitet av långvarig opioidbehandling. Som framhållits av en expertpanel i en nyligen workshop sponsrad av National Institutes of Health om rollen av opioida smärtstillande läkemedel vid behandling av kronisk smärta, "bevis är otillräckliga för varje kliniskt beslut som en leverantör behöver ta om användningen av opioider för kronisk smärta."
När nya bevis blir tillgängliga planerar CDC att se över riktlinjen för att avgöra när bevisgapet har varit tillräckligt stängda för att motivera en uppdatering av riktlinjen. Innan denna forskning genomförs måste riktlinjer för klinisk praxis baseras på bästa tillgängliga bevis och expertutlåtande.
Denna specifika riktlinje är avsedd att "förbättra kommunikationen mellan läkare och patienter om riskerna och fördelarna med opioidbehandling för kronisk smärta, förbättra säkerheten och effektiviteten vid smärtbehandling och minska riskerna i samband med långvarig opioidbehandling, inklusive opioidanvändningsstörning , överdos och död ", enligt CDC. CDC uppgav också att det är "åtagit sig att utvärdera riktlinjen för att identifiera inverkan av rekommendationerna på läkare (dvs. läkare) och patientresultat, både avsedda och oavsiktliga, och revidera rekommendationerna i framtida uppdateringar när det är motiverat."
Den ultimata kärnan: riktlinjerna lades fram för att förbättra säker användning av opioidbehandling och för att identifiera fall av felaktig användning. Det är inte ett övergripande försök att eliminera opioidbehandling i en lämplig patientpopulation.
Om du tar opioider mot kronisk smärta, bör du diskutera med din läkare om fördelarna och riskerna i ditt enskilda fall. Även om du har haft den här diskussionen tidigare, gör det igen och gör det regelbundet. Smärta är inte en statisk enhet, det förvärras och det kan bli bättre. Kommunikation om opioider och om smärta är både läkarens och patientens ansvar.