Innehåll
- 95% följsamantra
- Väger beviset
- Ska sakna en (eller flera) doser oroa mig?
- Så vad betyder det för mig?
Men med tanke på att vi nu har en nyare, förbättrad generation av antiretrovirala läkemedel, är reglerna nödvändigtvis desamma?
95% följsamantra
Riktlinjer för hiv-behandling dikterar traditionellt att patienter måste upprätthålla mer än 95% vidhäftning för att säkerställa bestående virussuppression. För en läkemedelsregim en gång dagligen, som översätter ungefär till 14 dagar med enstaka missade doser under ett år.
Vissa har dock börjat argumentera för att "95% -mantrat" bygger på data som samlats in i slutet av 1990-talet, då läkemedelsregimer var mer komplexa och läkemedel hade mycket kortare halveringstider. Medan det är få som med rätta skulle utropa 85% eller till och med 90% som den "nya" vidhäftningsstandarden, tror många att behovet av att skämma bort eller stigmatisera patienter för att vara mindre än perfekt är inte lika tvingande som för 10 år sedan.
Ändå finns det många som tror att sänkning av vidhäftningströskeln (eller till och med föreslår en förändring) är ett misstag, vilket möjliggör nivåer av glidning som bara kommer att öka med tiden.
Det finns bevis som stöder detta argument. Enligt uppgifter som utarbetats av U.S.Centers for Disease Control and Prevention (CDC), kan ungefär 30% av amerikanerna på ART inte uppnå viral undertryckning. De flesta är överens om att suboptimal vidhäftning spelar en nyckelroll i detta, medan andra studier tyder på att vidhäftningen traditionellt minskar efter den första "smekmånad" -månaden efter initieringen av ART.
Det finns dock tillräckligt med bevis för att nya läkemedel är mycket mer "förlåtande" vad beträffar resistens, särskilt "boostade" läkemedel som kan upprätthålla högre plasmakoncentrationer över längre tid.
Men är bevisen tillräckligt för att kräva en avslappning av efterlevnadspraxis? Även med de bättre och effektivare antiretrovirala medicinerna, är vi verkligen i det skedet än?
Väger beviset
Proteashämmare (PI) är ett utmärkt exempel på framsteg inom modern ART. Idag "förstärks" PI nästan allmänt - vilket betyder att de administreras tillsammans med ett sekundärt läkemedel som kan förlänga serumhalveringstiden för PI. En metaanalys av fem större studier tyder på att den nyare generationen förstärkte PI-liknande Prezista (darunavir) -kanske faktiskt bara kräva 81% vidhäftning för att uppnå viral undertryckning.
Däremot har äldre förstärkta PI som Kaletra (lopinavir + ritonavir) visat sig vara mindre effektiva när vidhäftningen sjunker under 95%, med en studie som tyder på att endast 53% av patienterna kan uppnå oupptäckbara virusbelastningar under denna vidhäftningsnivå.
Forskning är mycket mindre tydlig om följden av vidhäftning på andra klasser av antiretrovirala medel. Medan vissa studier har visat att icke-nukleosid-omvänd transkriptashämmare (NNRTI) läkemedel som Sustiva (efavirenz) endast behöver 80-90% vidhäftning när de används i kombination med en förstärkt PI, andra hävdar att höga nivåer av vidhäftning fortfarande krävs på grund av till den troliga potentialen för resistens och korsresistens mot andra NNRTI-läkemedel. På samma sätt fann CPCRA FIRST-studien att resistensgraden bland nukleosid-omvänd transkriptashämmare (NRTI) -läkemedel som Retrovir (AZT, zidovudin) ökar i direkt korrelation med minskningar av läkemedelsfästet.
Det finns för närvarande få studier tillgängliga för att bedöma sambandet mellan vidhäftning och nyare läkemedel som Intelence (etravirin) eller till och med den populära nukleotidanalogen, Viread (tenofovir). På samma sätt, av integrashämmare som godkänts för användning, antyder endast en liten studie av Isentress (raltegravir) att vidhäftningsnivåer på 90% Maj vara acceptabla.
Ska sakna en (eller flera) doser oroa mig?
Att sakna en tillfällig dos eller inte ta en dos i tid är något som händer för alla som använder kronisk medicinering. För det mesta bör detta inte orsaka onödig oro. Ju längre eller oftare dessa bortfall inträffar, desto mindre förmåga är läkemedlen att upprätthålla oupptäckt viral suppression.
En studie utförd av National Institute of Infectious Diseases i Rom visade att luckor i terapi på bara två dagar under en månad ledde till en femfaldig ökning av förekomsten av detekterbar viral aktivitet. Att stödja forskning under 2013 har visat att även ihållande, "nästan detekterbara" virala belastningar (mellan 50 och 199 kopior / ml) kan leda till en 400% större risk för virologiskt fel.
På samma sätt visade forskning från Côte de Nacre universitetssjukhus i Frankrike att längre luckor i ART ökade sannolikheten för behandlingssvikt, med avbrott på 15 dagar vilket medförde en sannolikhet på 50% för viral rebound.
På samma sätt studerade vidhäftningen och effekten av proteashämmare (AEPIT) -studierna inverkan av fel vid dosering på viral aktivitet. Enligt forskningen hade patienter som gav upp till tre timmars utrymme på vardera sidan av sin vanliga doseringstid 300% större viral aktivitet än de som hade tagit medicinen i tid.
Så vad betyder det för mig?
Det råder liten tvivel om att nyare läkemedel är lättare att använda och tolererar, vilket ger större "förlåtelse" om en patient missar den udda dosen. Och medan vi tydligt går mot längre verkande läkemedel som kräver mindre frekvent dosering, är juryn fortfarande ute om huruvida detta föreställer en faktisk förändring av följningsrekommendationerna.
I slutändan är ART baserad på en kombination av antiretrovirala medel, var och en med olika halveringstider och farmakokinetik. Vissa av regimer har mindre marginaler för fel; andra större. Ur en praktisk synvinkel skulle det vara kontraproduktivt att ändra vidhäftningsmålet med varje behandlingsregim.
Istället bör frågor om anslutning mötas med större tolerans från behandlare och mindre ångest från patienter som är rädda för att erkänna sina brister. Om något kräver det större interaktion mellan patient och leverantör, med specifika mål och interventioner för att säkerställa optimal, verklig efterlevnad. Dessa bör inkludera:
- Proaktiv bedömning av vidhäftningsbarriärer före ART-initiering (t.ex. arbetsschema, barn, avslöjande, isolering etc.)
- Pågående utvärdering och samarbete för att ta itu med nya eller befintliga problem (inklusive behandlingsbiverkningar, familjeproblem, känslomässiga problem etc.)
- Förenkling av behandlingsregimen, där så anges
- Att ta itu med förändringsbara faktorer som är förknippade med dålig vidhäftning (t.ex. missbruk, depression, hemlöshet etc.)
- Användning av vidhäftningsenheter (t.ex. läkemedelsarrangörer, påminnelseenheter) eller stödsystem för vidhäftning.
Kort sagt, det är mer produktivt att ta itu med följsamhet inte så mycket när det gäller ’Hur mycket räcker det ?, "utan snarare som ett medel för att identifiera verktygen för att säkerställa att ART är en funktionell, stressfri del av människans vardagliga rutin.
Om detta kan uppnås kan frågan om "hur mycket" helt falla bort.