ICD-10-diagnoskoder bestämmer om Medicare ska betala eller inte

Innehåll

• Hur medicinsk fakturering fungerar
• Ändringen från ICD-9 till ICD-10-koder
• Välja rätt kod
• Överklagar ditt ärende
• Ett ord från Verywell

Det tar år av utbildning och utbildning för att lära läkare de färdigheter som behövs för att utvärdera en patient, ställa en diagnos och behandla personen enligt vårdstandarden. 2015 tillkom ett nytt komplexitetsskikt som påverkar huruvida din försäkringsplan kommer att betala för din vård - en förändring av diagnoskoder.

Hur medicinsk fakturering fungerar

Du kan gå på en kurs för att förstå komplexiteten i medicinsk fakturering, men vad du verkligen behöver veta är de aspekter av fakturering som påverkar dig på en personlig nivå.

Enkelt uttryckt utvärderar din läkare dig, väljer en diagnoskod för att matcha ditt tillstånd och väljer en faktureringskod baserat på komplexiteten i ditt besök. Alla beställda tester måste också kopplas till diagnoskoden. Denna information riktas sedan till ditt försäkringsbolag, inklusive Medicare, så din läkare får betalt för sin tjänst.

Om din läkare inte väljer rätt diagnoskod är det möjligt att din försäkringsplan inte betalar för vården du fick. Det gör att du inte bara betalar en kopia eller försäkring för testet eller besöket utan hela dollarn.

Ändringen från ICD-9 till ICD-10-koder

Den internationella klassificeringen av sjukdomar är en verktygslåda för diagnos som används över hela världen för att spåra sjukdomar och dödlighet. Standardisering av diagnoskoder förbättrar också möjligheten att spåra hälsoinitiativ, övervaka hälsotrender och svara på hälsorisker.

USA var emellertid långsamt att anta de senaste koderna och övergick inte från ICD-9 till ICD-10 förrän i oktober 2015.

Det finns fler diagnoskoder än du kan föreställa dig. Antalet möjliga koder som din vårdgivare måste välja exponentiellt ökade i oktober 2015. Det finns mer än 155 000 koder tillgängliga i 2015-versionen av ICD-10 jämfört med 17 000 koder i ICD-9.

För 2018 kommer det att finnas 363 nya koder, 142 inaktiverade koder och 226 reviderade koder.

Denna ökade specificitet gjorde det svårare för läkare att hitta de koder de behöver för att få en försäkring att betala. Forskning har visat att ICD-10-kodning ofta är felaktig. Fler faktureringsfel kan leda till att du betalar mer än din rättvisa andel.

Välja rätt kod

För att få en uppfattning om komplexiteten i ICD-10, titta på vanliga övre luftvägsbesvär. Allergisk rinit (en rinnande näsa från allergier) har minst sex olika koder att välja mellan, lunginflammation 20 koder, astma 15 koder, influensa 5 koder, bihåleinflammation 21 koder och ont i halsen 7. koder. Det är de enkla.

Komplicerade tillstånd som högt blodtryck har många skikt till diagnosen som visar hur tillståndet relaterar till hjärtsjukdomar, njursjukdom, graviditet och mer. Diabetes har ännu fler koder. Det finns till och med tre koder för att träffas av ett fallande föremål på en segelbåt! Du kan roa dig och söka efter koder på webbplatsen Centers for Medicare and Medicaid (CMS).

Exempel: Medicare betalar endast för screening av bentäthet för osteoporos om vissa ICD-10-koder används. Medicare nekar täckning för ICD-10-kod M85.80, "andra specificerade störningar av bentäthet och struktur, ospecificerad plats", men kommer att godkänna ersättning för M85.81x-M85.89x, koder som anger platsen (fotled, fot, underarm, hand, underben, axel, lår, överarm eller flera platser) och lateralitet (vänster eller höger) för benstörningen, dvs M85.822, "andra specificerade störningar av bentäthet och struktur, vänster överarm."

Detta är en överförenkling eftersom det finns många andra koder som kommer att täcka för screening av bentäthet. Det är dock lätt att se hur en enda siffra kan avgöra vem som betalar för din vård, du eller ditt försäkringsbolag.

Överklagar ditt ärende

Efter övergången till ICD-10 2015 tillät Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en frist på ett år för faktureringsändamål. Enkelt uttryckt beviljade CMS läkare förmånlig behandling i 12 månader. Så länge läkare kodade i rätt kategori för en sjukdom, även om det inte var den föredragna koden, skulle de inte straffas av CMS och din vård bör täckas. Så är inte längre fallet.

Om du någon gång får en räkning som du inte tycker att du ska behöva betala, kontakta din läkare. Det är möjligt att de har använt fel ICD-10-kod. Din läkare kanske kan ändra diagnoskoden till en som ger dig den försäkringsskydd du behöver.

Ett ord från Verywell

Läkare är bättre insatta i medicinsk vård än medicinsk fakturering. Med mer än 155 000 ICD-10-koder tillgängliga är det möjligt att din läkare kan välja fel. Om Medicare nekar betalning för tjänster på grund av ett kodfel, får du betala ur fickan. Vet dina rättigheter. Kontakta din vårdgivares fakturakontor om du hittar några avvikelser i din fakturering.

• Dela med sig
• Flip
• E-post
• Text