Innehåll
När din läkare rekommenderar ett test, medicinering eller procedur och din sjukförsäkring inte betalar för det kan det vara skrämmande. Om det finns ett alternativt test, medicinering eller procedur som fungerar och din hälsoplan täcker, är denna situation bara en irriterande olägenhet. Men om testet, medicinen eller proceduren är det endast sak som kommer att fungera kan situationen vara livshotande.När detta påstående eller förhandsgodkännande händer dig är det vanligt att du är arg och vill bekämpa förnekelsen. Innan du spenderar din energi på denna kamp, se dock till att du vet exakt vad som hände och varför din hälsoplan inte betalar.
När du undersöker orsaken till anspråket eller vägran av din begäran om förhandsgodkännande får du värdefull inblick i behandlingsstandarderna för just ditt medicinska problem och hur ditt sjukförsäkringsbolag "tänker". Du blir en mer kompetent krigare om en kamp med ditt sjukförsäkringsbolag blir nödvändig.
Anledningar till att din sjukförsäkring inte betalar för den vård som din läkare säger att du behöver
1. Det du behöver inte omfattas av din hälsoplan.
När din hälsoplan nekar ditt anspråk eller vägrar din begäran om förhandsgodkännande av den anledningen säger det i princip att din policy inte täcker det testet, behandlingen eller läkemedlet oavsett omständigheterna.
Ditt försäkringsbolag skall vet exakt vilka fördelar din försäkring ger och vad som inte täcks, men ibland har din försäkringsgivare fel. Kontrollera din policy noggrant. Om din sjukförsäkring har gått igenom ditt jobb, kolla med ditt personalförmånskontor om du faktiskt har täckning för den tjänst som din sjukförsäkring säger att den inte täcks.
I USA måste små grupp- och enskilda hälsoplaner nu täcka de väsentliga hälsofördelarna, men stora grupparbetsgivarbaserade planer och farfarplaner behöver inte ge samma täckning. [I de flesta stater betyder "liten grupp" en arbetsgivare med upp till 50 anställda. Men i Kalifornien, Colorado, New York och Vermont anses grupper med upp till 100 anställda vara små grupper, vilket innebär att deras hälsoplaner täcker de väsentliga hälsofördelarna om de inte är farfar.]
Om du känner att du nekas fördelarna med täckning som din policy säger att du faktiskt har, följ det överklagandeförfarande som din hälsoplan innehåller. Anlita också hjälp från ditt personalförmånskontor om din täckning är arbetsbaserad eller din statens försäkringskommissionär om din försäkring inte är arbetsbaserad.
2. Du fick vården från en leverantör utanför nätverket när din hälsoplan täckning är begränsad till leverantörer i nätverket.
Om du har en HMO eller EPO, med mycket få undantag, är din täckning begränsad till leverantörer i nätverket som din hälsoplan har avtal med. Din sjukförsäkring betalar inte om du använder en leverantör utanför nätverket.
Om du ber om förhandsauktorisering och din begäran om förhandsgodkännande nekades på grund av din valda leverantör kan du helt enkelt skicka in begäran igen med en nätverksleverantör snarare än en leverantör utanför nätverket.
Men om du redan har fått vården och din hälsoplan inte kommer att betala ditt anspråk på grund av att du gick utanför nätverket kommer du att få en svårare kamp på dina händer. Du kanske lyckas om du kan visa att inga leverantörer i nätet kunde tillhandahålla just den tjänsten så att du var tvungen att gå utanför nätverket. Du kanske också lyckas om du kan visa att det var en nödsituation och du gick till närmaste leverantör som kunde ge den vård du behövde.
3. Din hälsoplan tycker inte att testet, behandlingen eller läkemedlet är medicinskt nödvändigt.
Om din ansökan eller begäran om förhandsgodkännande har fått en medicinsk nödvändighetsförnekelse, låter det som om din sjukförsäkring inte betalar eftersom den tror att du inte behöver den vård som din läkare verkligen har rekommenderat. Det här kan vara vad din hälsoplan faktiskt säger, men det kanske inte är det.
Det finns några anledningar till medicinsk förnekande som inte gör det verkligen menar att din hälsoplan tycker att vården är onödig. För att ta reda på exakt vad din medicinska nödvändighetsförnekelse betyder måste du gräva lite. Den goda nyheten är att denna grävning mycket väl kan visa dig vägen för att få din godkännandeförfrågan godkänd, eller ditt anspråk betalat, om du bara justerar din strategi lite.
Om du har fått ett anspråk eller förhandsgodkännande baserat på medicinsk nödvändighet är detta ett scenario där du kan och bör få hjälp av din läkare. Din läkare har rekommenderat tjänsten av en anledning, och de kommer att kunna kommunicera den anledningen till ditt försäkringsbolag. I vissa fall kan försäkringsgivaren då godkänna proceduren, eller så kan de samarbeta med din läkare för att godkänna ett annat tillvägagångssätt som både försäkringsgivaren och läkaren anser vara medicinskt nödvändiga.
För hälsoplaner utan farfar garanterar Affordable Care Act konsumenterna rätten till en intern och extern överklagandeprocess. Så om ditt krav eller förhandsgodkännande nekas, ge inte upp! Du och din läkare kan arbeta tillsammans för att navigera i överklagandeprocessen, och du kanske upptäcker att ditt förfarande är godkänt eller att ett alternativt arrangemang har uppnåtts som gör att du fortfarande kan ha vårdtäckning som är lämplig för din situation.
4. Din hälsoplan känner inte igen dig som medlem som gynnats och andra blandningar.
Den här typen av scenarier är vanligare än de flesta tror. I dagens komplexa hälsovårdssystem måste information om din täckning rinna korrekt från din arbetsgivare, försäkringsmäklare eller sjukförsäkringsutbyte till din hälsoplan. Om det uppstår en brist eller fördröjning någonstans längs vägen kan det verka som om du inte har sjukförsäkring trots att du faktiskt gör det.
I samma riktning är det vanligt att vårdförsäkringsgivare lägger ut ett beslut om hur ditt test, din behandling eller ditt läkemedel kommer att tas ut till ett medicinskt företag. I detta fall måste information om din täckning flyta korrekt från din hälsoplan till den medicinska ledningsentreprenören. På samma sätt måste information om din medicinska situation flyta korrekt från din läkarmottagning till hälsoplanen eller dess medicinska ledningsentreprenör. Varje fel i flödet av denna information kan leda till att ansökan avslås eller att din begäran om förhandsgodkännande avslås.
Den goda nyheten är att dessa påståenden om avslag eller avslag på förhandsgodkännande kan vara relativt enkla att upphäva när du förstår exakt vad problemet är. För mer information, se "Hur dumma blandningar orsakar ett förnekande av sjukförsäkringskrav."
5. Din sjukhusvistelse klassificerades felaktigt som öppenvård jämfört med observation.
Om Medicare eller din hälsoplan vägrar att betala för sjukhusvistelse kan orsaken ha att göra med en meningsskiljaktighet om rätt status för ditt sjukhusvistelse snarare än en oenighet om huruvida du verkligen behövde vården eller inte. När patienter placeras på sjukhuset tilldelas de antingen observationsstatus eller öppenvårdsstatus enligt en komplex uppsättning regler och riktlinjer.
Det är vanligt att sjukhuset och din antagande läkare tror att du ska läggas in på slutenvårdsstatus, medan Medicare eller din hälsoplan anser att du borde ha varit på sjukhus i observationsstatus. Här är fångsten: om du antas till fel status kan din hälsoplan eller Medicare vägra att betala för hela inlägget trots att ditt försäkringsgivare samtycker till att du behövde den vård som sjukhuset gav. Det är som en teknisk foul.
- Dela med sig
- Flip
- E-post
- Text