Innehåll
- Varför ditt läkemedel inte finns på din hälsoplan Läkemedelsformulär
- Riktlinjer införda enligt Affordable Care Act
- Vad händer om du behöver ett läkemedel som inte finns i din plan?
Om du bara har försökt fylla ett recept för att apoteket ska berätta att din sjukförsäkring inte betalar för det är du förmodligen frustrerad. Det är frestande att tänka, ”Min läkare ordinerade detta läkemedel eftersom jag behöver det. Varför tror mitt sjukförsäkringsbolag att det kan berätta för min läkare vilka läkemedel jag kan och inte får? ”
Först bör du förstå att din hälsoplan inte säger att du inte kan ha läkemedlet som din läkare ordinerat. Istället är det mer som att säga att det inte kommer att utesluta ett läkemedel från dess formulär betala för just det läkemedlet. Du kan fortfarande ha det om du eller någon annan betalar för det. Det är också möjligt att övertyga din hälsoplan att betala för ett läkemedel som inte finns på dess formulär, eftersom det finns en överklagandeprocess och du och din läkare kan använda om din läkare tror att inget av de läkemedelsalternativ som är på planens formulär kommer att fungera för dig.
Att förstå varför din hälsoplan har valt att hålla det läkemedel som du har ordinerats från läkemedelsformuläret hjälper dig att bestämma hur du ska gå vidare.
Varför ditt läkemedel inte finns på din hälsoplan Läkemedelsformulär
Din läkemedelskommitté för din sjukförsäkringsplan kan utesluta ett läkemedel från läkemedelsformuläret av några vanliga skäl:
- Hälsoplanen vill att du ska använda ett annat läkemedel i samma terapeutiska klass.
- Läkemedlet finns tillgängligt receptfritt.
- Läkemedlet har inte godkänts av USA: s FDA eller är experimentellt.
- Hälsoplanen har oro över läkemedlets säkerhet eller effektivitet.
- Läkemedlet anses vara ett ”livsstils” läkemedel och därför inte medicinskt nödvändigt. Läkemedel som används för viktminskning, erektil dysfunktion eller kosmetiska ändamål kan falla inom denna kategori.
En terapeutisk klass är en grupp läkemedel som fungerar på liknande sätt eller behandlar ett visst tillstånd. Exempel på terapeutiska klasser inkluderar antibiotika och antihistaminer. En hälsoplan kanske vill att du ska använda ett annat läkemedel i samma terapeutiska klass av flera skäl. Ett läkemedel kan ha en bättre säkerhetsrekord, färre biverkningar eller vara effektivare än dess konkurrent. Kostnaden är dock den vanligaste anledningen till att din hälsoplan vill att du ska använda ett visst läkemedel och lämnar konkurrerande läkemedel från läkemedelsformuläret.
Hälsoplaner försöker spara pengar genom att styra dig till billigare receptbelagda läkemedelsalternativ inom samma terapeutiska klass. De kan göra detta genom att kräva en högre sambetalning för det dyrare läkemedlet. eller, de kan lämna det dyrare läkemedlet helt ur läkemedelsformuläret.
I vissa fall kan en hälsoplan minska avtalet med tillverkaren av ett dyrt läkemedel för att få läkemedlet till rabatterat pris genom att utesluta ett konkurrerande läkemedel från läkemedelsformuläret. Hälsoplan sparar pengar genom att få det dyra läkemedlet med rabatt. Läkemedelsproducenten är nöjd eftersom den kommer att få en större andel av marknaden för sitt läkemedel om dess konkurrent sparkas av en stor hälsoplan. De enda parter som är missnöjda med den här typen av affärer är tillverkaren av det läkemedel som uteslutits, och du om det uteslutna läkemedlet råkar vara det du vill ha.
Riktlinjer införda enligt Affordable Care Act
Läkemedelsformuleringar är fortfarande ett viktigt sätt för försäkringsgivare att hantera kostnader och se till att deras medlemmar använder effektiv behandling. Men eftersom receptbelagda läkemedel är en av de viktigaste hälsofördelarna i Affordable Care Act, finns det några regler som har införts för att säkerställa att försäkringsgivarna tillhandahåller adekvat receptbeläggning.
Viktiga hälsofördelar gäller endast för individuella och små gruppplaner (som inte är farfar eller mormor). För dessa planer måste försäkringsgivarna se till att deras läkemedelsformulär:
- inkludera minst ett läkemedel i varje United States Pharmacopeia (USP) kategori och klass, OR
- inkludera minst samma antal läkemedel i varje USP-kategori och klass som den plan som staten har valt som riktmärkesplan (referensplanen fungerar i huvudsak som en vägledning för andra enskilda och små gruppers hälsoplaner i staten)
Och utvecklingen och underhållet av en hälsoplanformulär måste styras av rekommendationerna från en apoteks- och terapikommitté som uppfyller kommittékraven.
Även om stora grupphälsoplaner inte krävs för att täcka väsentliga hälsofördelar och därmed inte omfattas av samma krav, tenderar de flesta stora gruppplaner att ha ganska robust täckning och läkemedelsformuleringar.
Vad händer om du behöver ett läkemedel som inte finns i din plan?
Om du och din läkare tror att du behöver ett läkemedel som inte finns på din hälsoplan, kan du skicka in en formuleringsundantagsförfrågan och be din försäkringsgivare täcka läkemedlet och dokumentera orsakerna till att andra täckta alternativ inte fungerar.
Om din hälsoplan inte är bestående, är den föremål för ACA: s interna och externa överklagandekrav (detta gäller även stora gruppplaner, så länge de inte är farfar), vilket garanterar din tillgång till ett rättvist överklagande om ditt försäkringsgivare avvisar din begäran om förhandsgodkännande eller nekar ett anspråk på din medicinering. Det betyder inte alltid att ditt överklagande kommer att lyckas, men processen kommer att vara rättvis och inkluderar möjligheten till en extern granskning från tredje part.
Här är mer från den federala regeringen om att överklaga beslut om hälsoplaner och en översikt över processen för att överklaga ett läkemedelsformulär om du har Medicare del D (inklusive en Medicare Advantage-plan med integrerad del D-täckning).