Varicocele

Innehåll

• Vad är en varicocele?
• Hur bildas en varicocele?
• Hur vanliga är varicoceles?
• Vilka problem är förknippade med varicoceles?
• Hur påverkar en varicocele testiklarna?
• Är varicoceles farliga?
• Vad är "Grading" -systemet för varicocele-storlek?
• Kan varicoceles orsaka problem senare i livet?
• Hur detekteras en varicocele?
• När finns varicoceles vanligtvis?
• Vilken typ av smärta kan en varicocele orsaka en varicocele?
• Varicocele och fertilitet
• När ska en varicocele repareras?
• Hur repareras en varicocele?
• Hur utförs mikrokirurgisk subinguinal varicocele-ligering?
• Varför utföra en subinguinal mikrokirurgisk operation?
• Varför utföra en subinguinal mikrokirurgisk operation?
• Hur många dagar tillbringas på sjukhuset?
• Vilka är komplikationerna av varicocele reparerad?
• Hur påverkar fertiliteten en reparation av en varicocele positivt?
• Påverkar varicocele-ligering testosteronproduktionen?

Vad är en varicocele?

Varicocele är en term som används för att beskriva onormalt utvidgade vener (kallad "pampiniform plexus" av vener) i pungen.

Hur bildas en varicocele?

Åren genom hela kroppen transporterar blod från olika organ tillbaka till hjärtat. Normalt har de ventiler som säkerställer att blodet rör sig i rätt riktning. Men när ventiler i testikelvenen inte fungerar ordentligt kan tyngdkraften få blod att samlas i pungen och orsaka en varicocele. De förekommer vanligtvis på vänster sida, troligtvis relaterade till testikelvenens buk.

Hur vanliga är varicoceles?

Varicocele är mycket vanliga och de är inte farliga. Faktum är att 15% av alla vuxna män har en varicocele. För många män kommer deras varicocele att bli obemärkt under hela sitt liv, eller det kommer inte att orsaka några problem alls. Cirka 20% av ungdomarna har åderbråck, så en bråkdel av dem försvinner troligen spontant.

Vilka problem är förknippade med varicoceles?

Varicoceles kan orsaka tre huvudsakliga problem: Nedsatt fertilitet, minskad testosteronproduktion av testiklarna eller obehag i skrotet. Av denna anledning behandlas de vanligtvis inte om det inte finns anledning till oro för ett av dessa problem. I vissa fall kan varicocele orsaka azoospermi eller fullständig brist på spermier i ejakulatet.

Eftersom varicoceles är så vanliga och eftersom de vanligtvis inte upptäcks under hela livet, är det troligt att cirka 80% av män med varicoceles kan bli gravid med sina partners utan medicinskt ingripande. Som tidigare nämnts upplever de flesta män med åderbråck inte hormonproblem eller obehag.

En viktig faktor är att större varicoceles verkar ha större negativa effekter. Se nedan för storleksklassificering av varicoceles.

Hur påverkar en varicocele testiklarna?

Det finns många teorier, men de flesta är överens om att ett sätt är att bära varmt blod från buken ner mot testiklarna i pungen. Testiklarna fungerar optimalt vid cirka 3 grader under kroppstemperatur, så detta varmare blod kan påverka dess förmåga att framställa spermier och testosteron. Andra teorier inkluderar masseffekt på testiklarna samt exponering av testiklar för olika kemikalier från binjurarna, som sitter nära toppen av testikelvenen.

Är varicoceles farliga?

Varicoceles är inte livshotande, men sällan kan de förknippas med farliga förhållanden. Till exempel, om en varicocele bildas på höger sida och inte till vänster, är det viktigt att se till att det inte finns någon massa eller annan abnormitet i buken som kan orsaka den.

Varicoceles bör också "minska" eller minska i fullhet när en patient ligger ner eftersom gravitationen inte längre fyller pampiniform plexus i venerna. När en varicocele inte minskar väcker det också oro för att det finns en bukblockering som en massa eller tumör som kan orsaka massan.

Slutligen verkar det att varicoceles nästan alltid har effekter på testosteronproduktionen. Men många män med varicoceles kommer att upprätthålla tillfredsställande nivåer av testosteron under hela sitt liv utan behandling. I sällsynta fall kan varicocele emellertid leda till allvarligt lågt testosteron, med dess associerade komplikationer inklusive metaboliskt syndrom, diabetes och osteoporos.

Vad är "Grading" -systemet för varicocele-storlek?

Varicocele-klassificeringssystem hjälper till att karakterisera storleken på varicocele, vilket sedan hjälper till att styra behandlingen. Olika system har skapats, men nedan är den vanligaste skalan idag:

Även inom klass II och III kan det finnas olika storlekar som uppskattas av erfarna läkare, och resultaten kan hjälpa till att avgöra om varicocele ska behandlas eller inte.

Kan varicoceles orsaka problem senare i livet?

Data från Johns Hopkins och andra institutioner tyder på att både fertilitetsparametrar och testosteronnivåer kan påverkas successivt över tiden. Varicoceles är till exempel vanligare hos män som tidigare har födt barn, men som för närvarande har svårt att bli gravid. Dessutom ser nästan alla män som genomgår varicocele-reparation ökade testosteronnivåer efter reparation. (Detta betyder inte att alla män med varicoceles ska repareras - se nedan).

Viktigt är att detta inte betyder att alla män med varicoceles ska behandlas. Som nämnts ovan klarar många män sig bra under hela sitt liv utan att någonsin veta att de hade en varicocele.

Hur detekteras en varicocele?

"Subkliniska" varicoceles som hittas vid ultraljud anses inte vara kliniskt relevanta, eftersom de i sällsynta fall orsakar testikelsvikt eller obehag. I få fall kan ultraljud upptäcka varicoceles när fysisk undersökning är svår på grund av patientens anatomi, eller när andra fynd leder till att en läkare beställer en ultraljud i skrotet.

Stora åderbråck kan ofta ses med blotta ögat, eller så kan en patient känna något som liknar en ”pås med maskar” i pungen. Mer vanligt upptäcks emellertid en varicocele endast efter undersökning av en läkare.

Således är det bästa sättet att upptäcka en varicocele genom noggrann fysisk undersökning av en urolog. Även erfarna allmänna urologer är ofta inte säkra på diagnosen, så om det råder något tvivel bör man få ultraljud och / eller se en läkare som specialiserat sig på åderbråck och annan skrotpatologi.

När finns varicoceles vanligtvis?

Varicoceles finns vanligtvis på grund av ett av följande scenarier:

• Oftast finns det i en helt asymptomatisk man som utvärderas för infertilitet.

• En massa i pungen kan detekteras av patienten eller av en läkare under rutinundersökningen.

• En man kan presentera för en läkare med smärta i pungen.

Vilken typ av smärta kan en varicocele orsaka en varicocele?

För de flesta patienter orsakar varicocele inget märkbart obehag. Emellertid kan mild eller svår skrotsmärta bero på varicocele. Patienter rapporterar vanligtvis en "värkande" känsla i pungen, vanligtvis förknippad med långvarig stående eller aktivitet. Obehaget lindras vanligtvis genom att ligga liggande (på ryggen) och höja fötterna.

Varicoceles kan orsaka allvarligare smärta om venerna utvecklar tromboflebit (blodproppar och inflammation). Utvärderingen av patienter med scrotal smärta bör inkludera scrotal ultrasonography för att utesluta annan patologi och urintester för att utesluta infektion.

Reparation av en varicocele kan övervägas när det inte finns någon annan identifierbar orsak till smärtan och smärtkvaliteterna överensstämmer med en varicocele, men det kan inte finnas någon garanti för att varicocele-reparation kommer att utrota smärtan.

Under den moderna eran bör mikrokirurgisk denervering av spermatisk ledning också övervägas vid tidpunkten för varicocele-ligering hos patienter med skrotsmärta.

Varicocele och fertilitet

Varicoceles finns vid fysisk undersökning av ungefär en tredjedel av männen som utvärderas för misslyckande att bli gravid. De kategoriseras efter storlek (se klassificeringssystemet ovan) och efter deras närvaro på en eller båda sidor av pungen. Det är viktigt att veta att varicoceles i alla storlekar kan påverka fertiliteten. Dessutom visar nya bevis att spermafunktionen kan påverkas av åderbråck på sätt som inte upptäcks av spermaanalys.

En varicocele på ena sidan av pungen har en effekt på båda testiklarna med avseende på funktion och temperatur. Som nämnts tidigare anses varicoceler som inte kan kännas av läkaren men som diagnostiseras genom ultraljud eller andra bildstudier inte anses vara kliniskt signifikanta.

När ska en varicocele repareras?

Det är viktigt att ha en individualiserad inställning till varicocele-hantering. Beslutet att behandla en varicocele fattas baserat på varicocele-storleken, patientens fertilitetsmål, symtom på låga testosteronnivåer eller obehag i skrotet, blodprov som testosteronnivåer och / eller spermaanalysresultat.

Åldern och fertiliteten hos patientens kvinnliga partner är också mycket viktiga faktorer att tänka på när man beslutar om en varicocele ska behandlas eller inte. Den optimala vägen för varje par bör bestämmas tillsammans med parets reproduktiva endokrinolog när det också finns kvinnliga fertilitetsöverväganden. Om den kvinnliga partnern ännu inte har utvärderats, bör hon genomgå grundläggande tester för att säkerställa att det inte finns några resultat som kan förändra hanteringen av en varicocele.

Det finns starka bevis som tyder på att reparation av en varicocele förbättrar testikelfunktionen och kan förhindra ytterligare testikelskador över tiden, men detta korrelerar nära varicocele-storleken. Testikelfunktionen bör således bedömas direkt genom spermaanalys, mätning av testikelvolym och / eller blodprov. Om det finns tecken på skada på testikeln kan varicocele-reparation vara viktigt för att förbättra testikelns funktion och / eller förhindra ytterligare nedgång.

När testiklarna verkar vara opåverkade av varicocele, finns det olika åsikter om huruvida man ska behandla en varicocele. Om du önskar varicocele-ligering för att skydda framtida testikelfunktion, är det viktigt att ha en grundlig diskussion med din kirurg och att ha realistiska förväntningar om riskerna för någon mätbar fördel och riskerna för biverkningar från proceduren. Vi föredrar att endast behandla en patient för alla tillstånd när detta ”risk-nyttoförhållande” är gynnsamt.

Ett alternativ till behandling är att observera patienter med varicoceles över tid genom att kontrollera seriella spermianalyser och / eller blodprover, och endast behandla om det finns bevis för att varicocele försämrar testikelfunktionen.

Reparation av en varicocele hos den manliga partnern till ett infertilt par indikeras när:

• Det finns objektiva bevis för en manlig faktor (t.ex. onormal semenanalys),

• Fruens fertilitetsstatus är intakt eller behandlingsbar, OCH

• Det finns inga andra uppenbara orsaker till manlig infertilitet (dvs. obstruktion, malignitet eller genetisk abnormitet).

Hur repareras en varicocele?

Det finns tre kategorier av tillvägagångssätt:

Med varicocele-embolisering införs små spolar genom en ven i ljumskområdet och används för att blockera venerna i buken som matar varicocele. De långsiktiga framgångsnivåerna verkar vara något lägre jämfört med ett öppet kirurgiskt tillvägagångssätt, och behandlingen kan ta mer än ett ingrepp. Det finns dock inget snitt, så vi överväger ofta starkt detta tillvägagångssätt för barn. Dessutom används det ibland hos patienter med en tidigare misslyckad kirurgisk reparation, smärta som den viktigaste indikationen för kirurgi och kroppsfunktioner som ökar risken för kirurgi, såsom sjuklig fetma.

I laparoskopisk varicocele-ligering införs en kamera och små instrument i buken, där venerna som matar varicocele klipps. Detta förfarande har också lägre långsiktiga framgångsnivåer.Dessutom, även om komplikationer är sällsynta, kan de vara mycket allvarligare än andra tillvägagångssätt när de inträffar. Slutligen är hydrocelehastigheten (vätskeuppsamling runt testiklarna) efter operationen högre med detta tillvägagångssätt.

Slutligen finns det flera öppna kirurgiska tillvägagångssätt. För de flesta patienter utför vi en mikrokirurgisk subinguinal varicocele-ligering. Detta tillvägagångssätt ger de högsta framgångsnivåerna och de lägsta komplikationsgraderna, har lägsta kostnad och eliminerar i huvudsak risken för farliga intra-abdominala skador.

Hur utförs mikrokirurgisk subinguinal varicocele-ligering?

För denna procedur sover patienten under narkos. Ett snitt görs i det nedre ljumskområdet och spermatiskabeln isoleras. Alla vener som matar varicocele identifieras och delas, medan viktiga strukturer för testikelfunktionen bevaras. Bilden nedan visar nyckelstrukturerna vid> 20X förstoring. Åren har delats mellan svart siden sutur, medan alla viktiga strukturer har skyddats.

Varför utföra en subinguinal mikrokirurgisk operation?

Den subinguinala metoden tillåter oss att undvika att skära muskelfibrer, vilket leder till mindre smärta och minskad risk för bråck efter operationen.

Varför utföra en subinguinal mikrokirurgisk operation?

Användningen av vårt toppmoderna kirurgiska mikroskop för att noggrant bevara viktiga strukturer hjälper till att förhindra komplikationer (såsom hydrocele) och samtidigt dela venerna som bidrar till varicocele.

Hur många dagar tillbringas på sjukhuset?

Mikrokirurgisk varicocelectomy är ett polikliniskt förfarande, så patienterna går vanligtvis hem samma dag.

Vilka är komplikationerna av varicocele reparerad?

Potentiella komplikationer från varicocele-reparation inkluderar ihållande / återkommande varicocele, blåmärken, infektion och ömhet i testiklarna. En hydrocele, uppsamling av vatten runt testiklarna, förekommer i ett extremt litet antal män. För de patienter som genomgår den icke-kirurgiska reparationen finns det en ökad risk för reaktion på kontrastmedlet som används i proceduren. Slutligen finns det en extremt låg risk för förlust av testikeln. Försäkring täcker vanligtvis mikrokirurgisk varicocelectomy.

Hur påverkar fertiliteten en reparation av en varicocele positivt?

Hos 540 infertila män med en klinisk påtaglig varicocele som genomgick mikrokirurgisk varicocelectomy och följdes mer än 1 och 2 år postoperativt för förändringar i spermakvalitet respektive befruktning:

• En mer än 50% ökning av totalt antal rörliga spermier observerades hos 271 patienter (50%).

• En total spontan graviditetsgrad på 36,6% uppnåddes efter varicocelectomy med en genomsnittlig tid till befruktning i 7 månader (intervall 1 till 19).

• Av kandidater för preoperativ befruktning / intra cytoplasmatisk spermieinjektion (IVF och ICSI) blev 31% kandidater för intrauterin insemination (IUI).

• Av alla IUI-kandidater fick 42% potentialen för spontan graviditet.

• Mikrokirurgisk varicocelectomy har en betydande potential inte bara för att undanröja behovet av assisterad reproduktionsteknik, utan också för att minska scenen eller förskjuta nivån av assisterad reproduktionsteknik som behövs för att kringgå manlig faktor infertilitet.

Cayan S, Turek PJ. J Urol. 2002 apr; 167 (4): 1749-52

Detta innebär att reparation av en kliniskt signifikant varicocele kan förbättra spermaparametrarna avsevärt och möjliggöra naturlig befruktning eller minska behovet av reproduktiv hjälp.

Påverkar varicocele-ligering testosteronproduktionen?

För de flesta patienter ökar testosteronnivåerna efter reparation. Det är dock viktigt för varje patient att diskutera för- och nackdelar med kirurgi för deras specifika situation.