Innehåll
- Hanterade vårdplaner: Rimliga och sedvanliga avgifter tillkommer för vård utanför nätverket
- Några exempel hjälper till att visa hur detta fungerar
- Ersättningsplaner: Rimliga och sedvanliga avgifter tillkommer, men väldigt få människor har dessa planer
- Tandprocedurer
- När rimliga och vanliga avgifter används kan du behöva begära ersättning från ditt försäkringsbolag
- Också känd som
Ett försäkringsbolag kommer att titta på den genomsnittliga avgiften som alla vårdgivare i ett visst område tar ut för en viss tjänst och baserar den rimliga och sedvanliga avgiften på det beloppet. I allmänhet betalar försäkringsgivaren inte mer än den rimliga och sedvanliga avgiften för en viss tjänst, oavsett hur mycket läkare fakturerar.
Hanterade vårdplaner: Rimliga och sedvanliga avgifter tillkommer för vård utanför nätverket
Nästan alla hälsoplaner i dessa dagar är hanterade vårdplaner (HMO, PPO, EPO eller POS-plan). I planer för hanterad vård behöver de inte oroa sig för hur mycket som anses rimligt och vanligt, så länge patienter stannar inom hälsoplanens leverantörsnätverk. Istället har försäkringsbolaget förhandlat fram en ränta med leverantören. Denna förhandlingsränta liknar en rimlig och sedvanlig ränta, förutom att den varierar från en leverantör till en annan, även inom samma geografiska område och för samma försäkringsbolag. Det beror på att det finns andra faktorer som är inblandade i att fastställa den förhandlade räntan, inklusive saker som den affärsvolym som försäkringsbolaget förväntas skicka till leverantören och leverantörens meritlista över framgångsrika resultat.
När en patient i en hanterad vårdplan får behandling från en medicinsk leverantör i nätverket baseras det belopp som patienten måste betala på den förhandlade räntan och begränsas av beloppet av självrisken, copay, myntförsäkring eller out-of-of maxficka.
Men om patientens plan täcker vård utanför nätverket (vanligtvis endast POS-planer och PPO) kommer den rimliga och sedvanliga avgiften att spela när patienten går utanför nätverket. Det beror på att leverantören utanför nätverket inte har tecknat några kontrakt med försäkringsbolaget, och det finns därför ingen förhandlingsränta.
Några exempel hjälper till att visa hur detta fungerar
Dinesh har en högavdragsgill hälsoplan (HDHP) med en avdragsgill på 5000 USD och ett PPO-nätverk. Hans hälsoplan betalar endast förebyggande vård innan självrisken. Han går till en läkare i nätverket som tar ut 300 dollar för vården som Dinesh får. Men Dineshs sjukförsäkringsgivare och hans läkare har redan fastställt ett förhandlat pris på $ 220 för den tjänsten. Så doktorn skriver av de andra 80 $ och Dinesh måste betala 220 $, vilket kommer att räknas mot hans självrisk.
Låt oss nu säga att Dinesh har ett stort krav senare på året och uppfyller sin fulla självrisk. Vid denna tidpunkt börjar hans hälsoplan betala 80 procent av sina kostnader i nätverket och 60 procent av hans kostnader utanför nätverket. Sedan bestämmer han sig för att träffa en läkare som inte finns i sin hälsoplan. Hans försäkringsgivare kommer att betala 60 procent - men det betyder inte att de betalar 60 procent av vad läkaren som inte är nätverksavgift tar ut. Istället betalar de 60 procent av det rimliga och vanliga beloppet.
Så om läkaren tar ut $ 500 men Dineshs försäkringsgivare bestämmer att det rimliga och vanliga beloppet bara är $ 350, kommer hans hälsoplan att betala $ 210, vilket är 60 procent av $ 350. Men läkaren förväntar sig fortfarande att få hela $ 500, eftersom hon inte har undertecknat ett avtal som går med på ett lägre pris. Så efter att Dineshs försäkringsgivare har betalat 210 $ kan läkaren fakturera Dinesh för de andra 290 $. Till skillnad från läkaren i nätverket, som måste avskriva avgiftsbeloppet över nätförhandlingshastigheten, är en leverantör utanför nätet inte skyldig att avskriva något belopp som överstiger det rimliga och vanliga beloppet. [Observera att vissa stater har implementerat regler för att skydda konsumenter från vad som anses vara "överraskande" balansfakturering, vilket inträffar när en patient går till ett sjukhus i nätverket men sedan får behandling från en leverantör utanför nätverket när han är i nätverket anläggning.]
Ersättningsplaner: Rimliga och sedvanliga avgifter tillkommer, men väldigt få människor har dessa planer
Enligt Kaiser Family Foundation's 2019-analys av arbetsgivarsponserade hälsoplaner har mindre än 1 procent av de anställda som omfattas traditionella ersättningsplaner - nästan alla har hanterat vårdtäckningen istället (detta har förändrats under de senaste decennierna; skadeförsäkring har fallit i favör då hälsoförsäkringsbolag vänder sig till hanterad vård i ett försök att minska kostnaderna och förbättra patientresultaten).
Men traditionella skadeståndsplaner fungerar annorlunda. De har inte leverantörsnätverk, så det finns ingen förhandlad nätverksprissättning heller. Anmälda kan träffa vilken läkare de än väljer och efter att patienten betalat självrisken betalar skadeståndsplanen vanligtvis en viss procentsats av kostnaderna. Men ersättningsplanen betalar en procentsats av den rimliga och sedvanliga kostnaden, snarare än en procentandel av det belopp som vårdgivaren räknar. Du kan tänka dig att detta liknar scenariot utanför nätverket som beskrivs ovan, eftersom varje läkare är utanför nätverket med en ersättningsplan.
Som med leverantörer utanför nätverket när patienter har hanterat vårdplaner, är en patient med skadeståndsansvar ansvarig för läkarens avgifter över det belopp som försäkringsbolaget betalar. Läkemedelsleverantören är inte skyldig att acceptera de rimliga och sedvanliga avgifterna som full betalning och kan skicka patienten en räkning för vad som är kvar efter att ersättningsplanen betalat sin del. Patienter kan förhandla direkt med läkaren under denna omständighet - vissa kommer att sänka den totala fakturan om patienten till exempel betalar kontant eller går med på att sätta upp ett betalningsspel.
Tandprocedurer
Ersättningsplaner är vanligare för tandvårdsförsäkring än för sjukförsäkring, men de flesta tandvårdsförsäkringsbolag använder nu hanterade vårdnätverk och skadeståndsplaner utgör en liten del av totalen.
Som med en hälsoplan för skadestånd eller vård utanför nätverket på en PPO- eller POS-hälsoplan, fungerar tandvårdsförsäkring baserat på rimliga och sedvanliga avgifter. Planen har vanligtvis en självrisk och betalar sedan en procentsats av den rimliga och sedvanliga avgiften för en viss tandvård. Patienten kommer att ansvara för att betala resten av tandläkaravgiften.
När rimliga och vanliga avgifter används kan du behöva begära ersättning från ditt försäkringsbolag
När din hälsoplan använder rimliga och sedvanliga avgifter (i motsats till ett nätverksförhandlat pris) betyder det att det inte finns något nätverksavtal mellan din hälsoplan och den medicinska leverantör du använder. Det beror antingen på att du går utanför planens nätverk eller på grund av att du har en skadeståndsplan (kom ihåg att om du har en hälsoplan som inte täcker vård utanför nätverket alls, vilket i allmänhet är fallet med HMOs och EPOs, du kommer att få betala hela räkningen om du går utanför nätverket; rimliga och vanliga avgifter kommer inte att vara en del av ekvationen, eftersom ditt försäkringsbolag inte kommer att betala någonting).
När läkare inte har ett avtal med ditt försäkringsbolag är de kanske inte villiga att skicka räkningen till ditt försäkringsbolag. Istället kan de förvänta sig att du betalar dem till fullo (observera att detta kommer att vara vad de tar ut - inte den rimliga och vanliga avgiften) och sedan söka ersättning från ditt försäkringsbolag.
Om du får medicinsk vård med en leverantör som inte har ett avtal med ditt försäkringsbolag, se till att du förstår hur faktureringen fungerar. Om du måste betala hela räkningen och sedan söka delvis ersättning från ditt försäkringsbolag, kan läkaren låta dig betala en del av det på förhand och sedan vänta med att betala resten tills du får ersättningen från ditt försäkringsbolag. Men igen, det här är något du kommer att vilja reda ut i förväg så att du och dina medicinska leverantörer är på samma sida.
Också känd som
En rimlig och sedvanlig avgift kallas vanligtvis också som en vanlig avgift, en rimlig avgift och en sedvanlig avgift.
- Dela med sig
- Flip
- E-post