Osteonekros i käken med cancer

Innehåll

• Tecken, symtom och komplikationer
• Orsaker och riskfaktorer
• Diagnos och iscensättning
• Behandling
• Förebyggande
• Ett ord från Verywell

Osteonekros i käken är en komplikation som kan uppstå hos personer med cancer som får osteoporosläkemedel eller angiogeneshämmare. Det har sett med bröstcancer, lungcancer, multipelt myelom, prostatacancer och andra cancerformer.

Diagnosen ställs genom att se exponerade alveolära ben, ofta med hjälp av avbildningstester. Behandlingar kan inkludera munsköljningar, antibiotika, kirurgisk debridering eller avlägsnande av det skadade benet.

Det är viktigt att titta djupare på både fördelarna och riskerna med mediciner som kan leda till osteonekros. Du och din vårdgivare måste balansera en minskad risk för frakturer (och ofta förlängd livslängd) mot den betydande inverkan som osteonekros i käken kan ha på livskvaliteten.

Detta kommer att bli ännu viktigare i framtiden eftersom dessa läkemedel nu också har godkänts för tidigt stadium av bröstcancer, och förebyggande aktiviteter verkar minska risken.

Grunderna

Osteonekros betyder bokstavligen "bendöd". Med utvecklingen av osteonekros i käken försvinner tandköttet och exponerar käftbenet. Eftersom tandköttet ger blodtillförseln till benet, när tandköttet inte är närvarande, börjar benet att dö.

En del av läkemedlen förändrar benmikromiljön så att cancerceller inte "fastnar" lika lätt. Detta kan resultera i förbättringar av benmetastaser eller förhindra spridning av cancer till ben i första hand. De kan också förbättra osteoporos så vanligt med vissa cancerbehandlingar genom sina åtgärder på celler som kallas osteoklaster. Det är dock samma åtgärd som kan förhindra reparation av käftbenet som svar på tandskada eller trauma.

Frekvens

Det första fallet av läkemedelsrelaterad osteonekros i käken (MRONJ) rapporterades i början av 2000-talet i samband med bisfosfonatläkemedel. Tillståndet har därefter rapporterats med andra läkemedel mot benskörhet och andra cancerläkemedel.

Den exakta förekomsten och förekomsten av osteonekros i käken är osäker och varierar med många faktorer (se nedan). Sammantaget kommer ungefär 2% av de personer som behandlas med bisfosfonater för cancer att utveckla tillståndet.

Tecken, symtom och komplikationer

Tidigt kan osteonekros i käken inte ha några symtom. När de förekommer, kan potentiella tecken och symtom inkludera:

• Smärta som kan kännas som tandvärk, käksmärta eller sinusvärk
• En tung känsla i käken
• Svullnad, rodnad eller dränering
• Minskad känsla eller domningar i underläppen
• Dålig andedräkt (halitos)
• Lösa tänder
• Minskad förmåga att öppna munnen (lockjaw eller trismus)
• Synlig exponering av käftbenet (antingen underkäken eller maxilla): Läkemedelsinducerad osteonekros i underkäken (underkäken) är vanligare än i övre käftbenet (maxilla) på grund av mindre blodtillförsel.

Komplikationer

De första tecknen eller symptomen på osteoporos i käken kan vara relaterade till komplikationer av tillståndet, såsom:

• Patologisk fraktur: En patologisk fraktur är en fraktur som uppstår på grund av ett ben som försvagas av någon anledning, såsom nekros, tumör eller infektion. I det här fallet är det försvagade och brutna benet i käken.
• Infektion: Tecken på infektion kan inkludera rodnad, svullnad, dränering (ofta pusliknande), feber och / eller frossa och allmänna influensaliknande symtom.
• Fistlar: En fistel är en onormal koppling mellan två kroppsdelar. Det kan utvecklas mellan munnen och huden som omger munnen (oral-kutan fistel).
• Kronisk sinusinfektion (maxillära bihålor): Hos personer som inte har tänder eller som har orala implantat är kronisk bihåleinflammation och patologiska frakturer vanligare.

Orsaker och riskfaktorer

Det finns sannolikt olika underliggande mekanismer som är involverade i osteonekros i käken (ONJ) ​​beroende på den specifika läkemedelskategorin. Den vanligaste gärningsmannen, bisfosfonater, binder till osteoklaster, som är specialiserade celler som är involverade i benomsättning och reparation. Detta kan leda till minskad förmåga att läka.

ONJ i käken utvecklas ofta efter tandbehandling. I det här fallet verkar det vara en kombination av tandskada och minskad benförmåga att läka sig själv.

Andra läkemedel som nyligen har associerats med osteonekros i käken är angiogeneshämmare. Angiogenes är den process genom vilken nya blodkärl görs för att antingen reparera vävnadsskada eller låta en cancer växa. Detta kan leda till mindre blodtillförsel till käken och därefter osteonekros (även kallad avaskulär nekros).

Riskfaktorer

De viktigaste riskerna för utvecklingen av osteonekros i käken inkluderar en kombination av tre faktorer:

• Dentala riskfaktorer
• Cancer, dess behandlingar och andra medicinska tillstånd
• Typ av medicinering

Tandriskfaktorer

Ungefär hälften av de människor som utvecklar ONJ med cancer har fått någon typ av tandprocedurer utförda medan de är på ett av de läkemedel som är förknippade med tillståndet. Riskfaktorer inkluderar:

• Ny tandläkarmottagning: Detta kan inkludera tandutdragningar (avlägsnande), kirurgi för periodontal sjukdom, tandimplantat
• Tandproteser: Människor som bär proteser löper större risk än de som har en fast partiell protes.
• Trauma (skador på huvud och mun)
• Tandköttssjukdom (parodontit)
• Brist på regelbunden tandvård

Den starkaste kopplingen har noterats med tandutdragningar och tandimplantat. I en studie som tittade på personer med multipelt myelom som utvecklade osteonekros i käken (9 av 155 deltagare), rapporterade 6 av de 9 personerna en nyligen utvunnen tandvård.

Cancer, behandlingar och andra medicinska tillstånd

Människor som har cancer som kan behandlas med läkemedel i samband med osteonekros i käken löper högre risk. Detta gäller särskilt för personer som har multipelt myelom (på grund av dess beteende i ben), lungcancer och bröst- och prostatacancer (båda sprids vanligtvis till ben och kan också behandlas med läkemedel som ökar risken för osteoporos).

Risken är också högre hos personer med cancer som behandlas med kemoterapi (immunsuppression), har låga hemoglobinnivåer (anemi) eller får mer än ett läkemedel som är associerat med osteonekros i käken.

Människor som får strålbehandling mot huvud och nacke i kombination med bisfosfonater har en betydande risk att utveckla tillståndet (osteoradionekros), och det tenderar att förekomma tidigare än de som bara behandlas med en av behandlingarna.

Andra medicinska tillstånd associerade med en högre risk inkluderar:

• Diabetes
• Njursjukdom behandlad med dialys
• Högt blodtryck
• Högt kolesterol

Rökning verkar inte öka risken, och risken för ONJ verkar faktiskt lägre hos nuvarande rökare.

Det verkar också som om vissa människor har en genetisk predisposition för att utveckla osteonekros i käken.

Typ, dos och administreringsväg för läkemedel

Läkemedlen som är associerade med ONJ diskuteras nedan. Det är viktigt att notera att dosen av medicinen, oavsett om den ges oralt eller intravenöst (IV), och hur länge de används är mycket viktiga överväganden. När dessa läkemedel används för osteoporos hos personer utan cancer är risken mycket låg. I motsats till detta ges läkemedel ofta vid mycket högre doser och genom injektion snarare än oralt.

Läkemedel

Läkemedel för att behandla benförlust är viktiga för att upprätthålla livskvaliteten för många människor med cancer, men är också den vanligaste orsaken till osteonekros i käken. Dessa kan ordineras av ett antal olika skäl, inklusive:

• Benmetastaser: Bisfosfonater och denosumab är "benmodifierande läkemedel" som kan användas för cancer som sprider sig till ben. Benmetastaser kan kraftigt sänka livskvaliteten. De kan också leda till komplikationer som smärta (som kan vara svår), patologiska frakturer, malign ryggmärgskompression och hyperkalcemi (en förhöjd kalciumnivå i blodet). Ungefär 70% av personer med metastaserad bröstcancer kommer att ha benmetastaser och dessa läkemedel kan öka överlevnaden avsevärt. Medan benmetastaser kan förekomma med många typer av cancer, är de också vanliga med prostatacancer, njurcancer, lungcancer och lymfom.
• För beninblandning med multipelt myelom: Multipelt myelom kan både hämma cellerna som bildar ben (osteoblaster) och stimulera cellerna som bryter ner benet (osteoklaster) vilket resulterar i ben som har ett "mal-ätit" utseende. Benkomplikationer är mycket vanliga med sjukdomen, och benvärk är ofta det första symptomet. Antingen bisfosfonater eller denosumab kan minska komplikationer av beninblandning.
• För bröstcancer i tidigt stadium som är östrogenreceptorpositivt (bisfosfonater för tidigt stadium av bröstcancer): Hos kvinnor efter menopausen (eller kvinnor före menopausen som behandlats med ovariell suppressionsterapi) minskade bisfosfonater i kombination med en aromatashämmare risken för återfall och benåterfall med 35%. Dessa läkemedel verkar förändra benets mikromiljö så att cancerceller som tar sig till benet inte "fastnar".
• För att motverka läkemedel som används för att behandla cancer. Både anti-östrogenbehandling (aromatashämmare) för bröstcancer och anti-androgenbehandling för prostatacancer kan leda till benskörhet.

Det är viktigt att noggrant förstå fördelarna med dessa läkemedel när man väger risken för osteonekros i käken.

Bisfosfonater

Många känner till bisfosfonater som läkemedel som används för att behandla benskörhet. Med osteoporos tas dessa läkemedel vanligtvis oralt. Med cancer ges emellertid bisfosfonater ofta intravenöst och med en styrka som är 100 till 1000 gånger högre än de läkemedel som ges för att behandla benskörhet.

Bisfosfonater som används för att behandla cancer inkluderar:

• Zometa (zoledronsyra): I USA
• Bonefos (klodronsyra): I Kanada och Europa
• Aredia (pamidronat)

Däremot inkluderar bisfosfonater som används främst för osteoporos Actonel (risedronat), Boniva (ibandronat) och Fosamax (alendronat).

Studier som tittar på osteonekros i käken hos personer som får onkologidoser av bisfosfonater eller denosumab har visat en prevalens på 1% till 15%. Däremot uppskattas förekomsten av osteonekros i käken hos personer som får lägre doser av dessa läkemedel för att behandla osteoporos vara 0,001% till 0,01%.

På grund av metoden med vilken bisfosfonater binder i celler kan deras effekter pågå i upp till tio år efter avslutad behandling. Detta kan vara fördelaktigt när det gäller att minska risken för frakturer, men innebär också att läkemedlets negativa effekter kan kvarstå länge efter att läkemedlet har avbrutits.

Biverkningar av bisfosfonater

Denosumab

Denosumab är en annan typ av läkemedel som också kan användas för att behandla benmetastaser hos personer med cancer eller benskörhet. Läkemedlet minskar benresorptionen genom att störa bildandet och överlevnaden av osteoklaster.

Det finns två märkesläkemedel som innehåller denosumab, varvid skillnaden är indikationen:

• Xgeva (denosumab) används för cancer
• Prolia (denosumab) används för osteoporos i USA

Medan denosumab har studerats mindre i samband med benmetastaser än bisfosfonater, verkar det vara lika effektivt för att minska komplikationer som frakturer. Liksom bisfosfonater verkar det också ha antitumöraktivitet.

Till skillnad från bisfosfonater binder inte medicinen permanent med ben och därför varar inte läkemedlets effekter så länge. De flesta av dessa effekter (bra eller dåliga) är borta efter sex månader.

Liksom bisfosfonater varierar risken för osteonekros i käken beroende på användningen av läkemedlet. Vid användning för personer med cancer varierade risken från 1% till 2%, medan risken hos personer som använde medicinen för osteoporos var 0,01% till 0,03%.

Bisfosfonater vs Denosumab

Medan Zometa (och Bonefos i Kanada och Europa) och Xgeva har både fördelar och risker för personer med cancer, finns det några skillnader.

När osteonekros i käken uppträder med bisfosfonater tenderar det att inträffa efter 48 månaders användning (IV) eller 33 månader (med orala preparat). Med Xgeva tenderar osteonekros att inträffa tidigt efter att läkemedlet startats.

Fram till nyligen föreslog studier att fördelarna och riskerna med denosumab liknade bisfosfonater (Zometa). Som sagt, en 2020-studie föreslog att Xgeva var förknippad med en signifikant högre risk för osteoporos i käken än Zometa. I denna studie var förekomsten av osteonekros i käken med Xgeva mellan 0,5% och 2,1% efter ett års behandling, 1,1% till 3,0% efter två år och 1,3% till 3,2% efter tre år. Med Zometa var incidensen av ONJ 0,4% till 1,6% efter ett år, 0,8% till 2,1% efter två år och 1,0% till 2,3% efter tre års användning av medicinen.

Andra cancerrelaterade läkemedel

Forskningen är mycket ung, men ett antal andra cancerbehandlingar har nyligen kopplats till osteonekros i käken. Eftersom resultaten är tidiga är den exakta förekomsten okänd.

I vissa situationer, även om osteonekros i käken inträffar, kan fördelarna med läkemedlet långt uppväga denna potentiella risk. Det är dock viktigt att vara medveten om dessa föreningar, särskilt för personer som kommer att behandlas med bisfosfonat eller denosumab som en del av sin cancerbehandling. Detta gäller särskilt om båda läkemedlen kombineras med andra riskfaktorer, såsom strålning mot huvud och nacke.

Angiogeneshämmare är läkemedel som stör cancerens förmåga att utveckla nya blodkärl och växa (angiogenes). Samma mekanism kan emellertid störa bildandet av blodkärl som en normal del av läkning (till exempel läkning efter att en tand har tagits bort). Exempel på angiogeneshämmare som används för cancer där ONJ har rapporterats inkluderar:

• Avastin (bevacizumab)
• Sutent (sunitinib)
• Afinitor (everolimus)
• Torisel (temsirolimus)
• Cometriq (cabozantinib)
• Nexavar (sorafenib)
• Inlyta (axitinib)
• Sprycell (dasatinib)
• Votrient (pazopanib)
• Zatrop (ziv-afibercept)

Andra riktade terapier som har associerats (mycket ovanligt) med ONJ inkluderar:

• Tarceva (erlotinib)
• Gleevec (imatinib)
• Rituxan (rituximab)

Andra läkemedel som används med cancer där ONJ har rapporterats inkluderar kortikosteroider och metotrexat.

Till skillnad från benmodifierande läkemedel kvarstår dessa läkemedel inte i ben under en längre tid.

Risk relaterad till cancertyp och stadium

En granskning av typer av cancer visade att den högsta risken för att utveckla osteonekros i käken var med njurcancer. Detta kan bero på kombinationen av ett bisfosfonat och en angiogeneshämmare för behandling.

En granskning av studier 2016 undersökte förekomsten av osteonekros i käken i tre typer av cancer bland personer som behandlades med bisfosfonater. Den totala prevalensen (antal personer som för närvarande lever med tillståndet) var 2,09% hos personer med bröstcancer, 3,8% bland personer med prostatacancer och 5,16% bland personer med multipelt myelom.

Till skillnad från risken för bisfosfonater för benmetastaser från bröstcancer, kan användningen av dessa läkemedel för tidigt stadium av bröstcancer inte medföra samma grad av risk. I en recension inträffade osteonekros i käken hos mindre än 0,5% av kvinnorna som använde läkemedlet för att minska risken för att metastaser från ben skulle förekomma i första hand (adjuvant användning).

Människor som får strålbehandling mot huvud och nacke i kombination med bisfosfonater har en betydande risk att utveckla tillståndet (osteoradionekros), och det tenderar att förekomma tidigare än de som bara behandlas med en av behandlingarna.

Risk och tandvård

För dem som kommer att använda dessa läkemedel för sin cancer påpekades vikten av god tandvård i en annan studie. När man tittade på patienter med avancerad cancer som behandlades med Zometa of Xgeva under en period av tre år utvecklade 8,4% osteonekros i käken, med risken starkt relaterad till antalet infusioner och hur länge de fortsatte. För personer som hade utmärkta förebyggande tandläkarbesök var dock risken mycket lägre.

Diagnos och iscensättning

Diagnosen osteonekros börjar med en noggrann granskning av läkemedel samt tandhälsa. Vid fysisk undersökning kan du eller din läkare se exponerade alveolära ben. Det är dock viktigt att notera att det inte kan finnas några symtom i de tidiga stadierna.

Imaging

Panorama- eller vanliga röntgenbilder kan visa områden med käftbenförstörelse eller till och med patologiska frakturer.

Datoriserad tomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRI) görs oftast för att ytterligare förstå sjukdomens omfattning. Enligt vissa forskare är MR den bättre metoden för att hitta tidiga förändringar relaterade till osteonekros i käken, men kan också ge falska positiva effekter (det kan se ut som om sjukdomen är närvarande när den faktiskt inte är).

Biopsi

En biopsi behövs vanligtvis inte men kan ibland rekommenderas för att säkerställa att förändringar beror på osteonekros.

Differentiell diagnos

Villkor som kan efterlikna osteonekros i käken inkluderar:

• Godartade benförhållanden i käken
• Benmetastas till käken från den primära cancer
• Osteomyelit: En infektion i benet

Iscensättning

Staging är mycket viktigt för att bestämma de bästa behandlingarna för osteonekros i käken (OSJ), och American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons har utformat ett system som bryter tillståndet i fyra steg.

Scen "i fara": Detta stadium är närvarande när det inte finns några tecken på benskador hos någon som har behandlats med orala eller IV-läkemedel associerade med OSJ, men ospecifika förändringar kan förekomma.

Steg 1: Inga symtom men exponerat ben är närvarande. Inga tecken på infektion

Steg 2: Exponerat ben (eller en fistel) med tecken på infektion som rodnad och smärta.

Steg 3: Exponerat ben eller en fistel som har tecken på infektion och är smärtsam. Detta steg kan också inkludera urladdning, skadat ben som sträcker sig bortom det alveolära benet, en patologisk fraktur, en fistel utanför munnen (såsom oral-nasal fistel) eller involvering av maxillary sinus.

Behandling

Behandlingen av osteonekros i käken beror på scenen, hur mycket smärta är närvarande och patientens preferenser. Korrekt vård innebär vanligtvis att arbeta med flera specialister som kommunicerar med varandra om de bästa alternativen (tvärvetenskaplig vård). Ditt team kan inkludera din onkolog, din tandläkare och en maxillofacial kirurg. Du är en mycket viktig del av det teamet, och att se till att dina frågor besvaras och att dina preferenser är väl förstådda är avgörande.

Avbryta läkemedlet

I vissa fall kan avbrytande av medicinen vara till hjälp. Detta beslut kan vara utmanande om det kränkande läkemedlet styr cancer, och kommer att ta noggrann diskussion mellan den person som hanterar tillståndet, deras tandläkare och deras onkolog.

Även om det är känt att bisfosfonater förblir i kroppen under en längre tid, kan det vara till hjälp att stoppa dessa läkemedel. En studie visade att personer som fortsatte att ta emot bisfosfonater efter att de utvecklat ONJ hade mycket långsammare läkning än de som stoppade medicinen.

Antimikrobiella munsköljningar

Munsköljningar, till exempel, med klorhexidin 0,12% lösning. rekommenderas för alla stadier av tillståndet (steg 1 till 3).

Antibiotika

När tillståndet har utvecklats till steg 2 eller steg 3 behövs vanligtvis orala eller intravenösa antibiotika för att rensa upp den tillhörande infektionen. I vissa fall kan det också behövas ett läkemedel mot svamp (topiskt eller oralt).

Smärtkontroll

För steg 2 och steg 3-sjukdom behövs vanligtvis smärtkontroll och de bästa alternativen bör diskuteras noggrant med din läkare.

Stödjande vård

Bra tandvård är viktigt för alla. Detta kan innefatta att minska tiden som proteser används för att minimera deras kontakt med exponerat ben och mycket mer.

Kirurgi

I steg 3 ONJ kan kirurgi behövas om osteonekros inte svarar på behandlingen och permanent benskada är närvarande. Generellt anses det mest konservativa tillvägagångssättet vara bäst. Debridement, i huvudsak att skrapa ut dött ben, kan vara allt som behövs. I vissa fall kan avlägsnande av benet (osteotomi) krävas. Om det finns en fraktur eller om skadan är omfattande, kan ympning och rekonstruktion behövas.

Andra potentiella behandlingsalternativ

Läkemedlet Forteo (teriparatid) har visat en del fördelar i isolerade fall. Ett antal olika behandlingsalternativ har studerats eller studeras för att hjälpa människor att klara osteonekros i käken, antingen ensamma eller i kombination med andra behandlingar. Några av dessa inkluderar hyperbariskt syre, applicering av trombocyteriverad tillväxtfaktor, lågnivå laserterapi, ozonbehandling, leukocyt-trombocytrikt fibrin och benmärgsstamcellstransplantation till regionen.

Förebyggande

Ett uns förebyggande är verkligen värt ett pund botemedel när det gäller osteonekros i käken.

Regelbundet underhåll av tandhälsa är kritiskt

Om du funderar på att använda Zometa eller Xgeva är det viktigt att träffa din tandläkare innan du börjar. Helst kan du ordna att din tandläkare och din onkolog samarbetar för att diskutera behandlingen.

En Memorial Sloan Kettering-studie stöder effekten av rutinmässig tandvård. Människor med cancer på benförlustläkemedel delades in i två grupper, varav en hade en tandläkemedelsutvärdering. Bland gruppen som hade denna tandvård innan läkemedlet startade var förekomsten av osteonekros 0,9%. Däremot var incidensen 10,5% i gruppen som inte hade tandläkare i förväg.

En annan genomgång av studier visade att mottagande av tandvård var tredje månad minskade förekomsten av osteonekros i käken hos personer med avancerad cancer som fick bisfosfonater.

Hos kvinnor med tidigt stadium av bröstcancer som behandlats med bisfosfonater, var ansamling av plack på tänderna (tandkalkyl) och tandkötssjukdom båda förknippade med en fördubbling av risken för osteoporos i käken.

Förutom regelbundna tandbesök är det viktigt att se din tandläkare vid första tecknet på eventuella problem.

Att fortsätta med utmärkt munhälsa och regelbunden tandvård när du använder dessa läkemedel är avgörande. Vissa tandbehandlingar rekommenderas faktiskt starkt, eftersom dessa kan hjälpa till att förhindra mer involverade tandläkarmottagningar i framtiden. Detta inkluderar procedurer som kronor, broar och avtagbara partiella och kompletta proteser.

Antibiotika kan vara till hjälp

När det gäller tandbehandling är de minst invasiva alternativen oftast säkrast. Till exempel kommer en rotkanal sannolikt att föreslås för att ta bort en tand. Antibiotika före och efter en tandbehandling (tillsammans med antimikrobiella sköljningar) kan hjälpa till att förhindra osteonekros i käken.

En studie föreslog att personer med multipelt myelom kan dra nytta av antibiotika före tandkirurgi, eftersom 90% av personerna i studien utvecklade en bakteriell infektion (Actinomycosis).

Vissa tandbehandlingar bör undvikas

Procedurer som extraktioner, periodontal kirurgi och tandreglering bör helst undvikas. I vissa fall kan tandimplantat övervägas, men endast med ett team inklusive din tandläkare och onkolog som kan diskutera potentiella risker.

Var din egen advokat

Att vara medveten om risken för osteonekros i käken och vidta åtgärder för att minska risken kan vara ovärderligt. Enligt en studie från 2019 var majoriteten av människor som behandlades med dessa mediciner omedvetna om risken.

Ett ord från Verywell

Osteonekros i käken är ett tillstånd som kan minska livskvaliteten avsevärt. Samtidigt kan mediciner som kan leda till tillståndet förlänga liv med cancer och minska komplikationer som också kan påverka ditt liv negativt. Varje person är olika. För att göra de bästa valen för dig som individ är det viktigt att diskutera riskerna och fördelarna med någon behandling, liksom dina personliga preferenser och behov.

Om du utvecklar osteonekros, se till att konsultera en tandläkare som är mycket bekant med behandling av osteonekros och kommer att vara medveten om den senaste forskningen. Som patient har du all rätt att ställa frågor som hur många patienter med tillståndet en specialist har behandlat. Som med alla yrken kan erfarenhet göra skillnad.