Innehåll
- Bevis till stöd för PrEP
- Lärdomar från två misslyckanden i PrEP-försök
- Andra bekymmer och utmaningar
- PrEP-rekommendationer
Sedan 2010 har en serie storskaliga kliniska prövningar visat att PrEP kan minska risken för HIV-infektion hos män som har sex med män (MSM), heteroseksuellt aktiva vuxna och injektionsmissbrukare (IDU). Som svar på bevisen har pågående interimistiska riktlinjer utfärdats av U.S.Centers for Disease Control and Protection (CDC).
Bevis till stöd för PrEP
Under 2010 kom iPrEx-studie undersökte användningen av PrEP bland 2499 HIV-seronegativa MSM. Den stora studien i flera länder visade att den dagliga orala användningen av Truvada (tenofovir + emtricitabin) minskade risken för HIV-överföring med 44%. Bland 51% av försöksdeltagarna med detekterbara nivåer av Truvada i blodet, vilket betyder att de som tagit sin medicin enligt anvisningarna, minskade risken för infektion med 68%.
Efter klackarna i iPrEX-studien utformades ett antal kliniska prövningar för att undersöka effektiviteten av PrEP hos oinfekterade, heterosexuella män och kvinnor. Den första av dessa, den TDF2-studie i Botswana, fann att den dagliga orala användningen av Truvada minskade överföringsrisken med 62%.
Under tiden har Partners PrEP-studie i Kenya och Uganda undersökte användningen av två olika läkemedelsregimer (Truvada för en grupp och tenofovir på egen hand för den andra) i serodiskordenta, heterosexuella par där en partner var HIV-negativ och den andra var HIV-positiv. Sammantaget minskade risken med 75% respektive 67%.
I juni 2013 Bangkok Tenofovir-studie undersökte effekten av PrEP på 2 413 IDU: er frivilligt inskrivna från läkemedelsbehandlingskliniker i Bangkok. Resultaten från studien visade att en daglig oral dos av Truvada minskade risken med 49% bland män och kvinnor i studien. I överensstämmelse med tidigare forskning var deltagarna som kunde upprätthålla läkemedelsförekomst 74% mindre gilla att bli smittade.
Lärdomar från två misslyckanden i PrEP-försök
Mitt i framgången med dessa studier fanns två mycket publicerade försöksmisslyckanden. Båda utformades för att utforska effektiviteten av PrEP hos HIV-negativa kvinnor, en strategi som planeras för att ge socialt utsatta kvinnor.
En besvikelse, både FEM-PrEP-studie i Kenya, Sydafrika och Tanzania och RÖSTstudie i Sydafrika, Uganda och Zimbabwe stoppades när forskare fann att deltagare på oral PrEP inte upplevde något skydd mot hiv. Interimistiska läkemedelsövervakningstester fastställde att mindre än 40% av kvinnorna följde den dagliga läkemedelsregimen, med ännu färre (12%) bibehöll jämna tenofovir-nivåer under hela försöksperioden.
Vad både FEM-PrEP- och VOICE-studierna lyfte fram var en av de grundläggande utmaningarna med antiretroviral terapi, nämligen det kompromisslösa sambandet mellan läkemedelsförebyggande och en individs förmåga att uppnå önskat resultat - i detta fall förebyggande av infektion.
I iPrEx-studien fann forskare till exempel att deltagare med mindre än 50% vidhäftning hade en risk på 84% att bli smittade. Detta var i skarp kontrast till dem som tog sina piller mer än 90% av tiden, vars risk minskade till 32%. Utredarna uppskattar att om samma grupp tog varje piller som anges, skulle risken sjunka till 8% eller mindre.
En slumpmässig analys utförd i identifierade ett antal vanliga erfarenheter och / eller övertygelser som sannolikt påverkade följsamhet bland deltagarna i studien. Bland dem:
- 10% fruktade att andra skulle tro att de hade HIV
- 15% fick höra av någon att inte ta piller, oftast en familjemedlem
- 16% hade för många andra saker att oroa sig för
- 17% tyckte att p-piller var för stort
- 28% upplevde låg risk för hiv
- 32% ansåg att den dagliga efterlevnaden var för svår
Dessa frågor tjänar bara till att understryka vikten av adherensrådgivning, liksom regelbunden övervakning av HIV-status, graviditetsstatus, medicinering, biverkningar och riskbeteenden för alla som placeras i PrEP.
Andra bekymmer och utmaningar
Förutom vidhäftningsbarriärer har vissa uttryckt oro över beteendemässiga konsekvenser av PrEP-specifikt om det kommer att leda till högre nivåer av oskyddat kön och andra högriskbeteenden. Bevis antyder till stor del att så inte är fallet.
I en 24-månaders randomiserad studie som genomfördes i San Francisco, Boston och Atlanta visade sig beteendemässig risk bland MSM antingen minska eller förbli oförändrad efter initiering av PrEP. Liknande resultat sågs i en kvalitativ analys av kvinnor på PrEP i Ghana.
Under tiden har andra farhågor uppkommit om framväxten av läkemedelsresistent HIV på grund av användningen av PrEP hos personer som omedvetet är smittade med HIV. Tidig matematisk modellering föreslår att cirka 9% av de nyinfekterade personerna kan få någon nivå av överförd läkemedelsresistens på grund av PrEP under en 10-årsperiod i en miljö med hög prevalens (som Afrika söder om Sahara). Bästa fall / värsta fall scenarier varierar från så låga som 2% till så höga som 40%.
I en utvecklad världsmiljö fastställde däremot en studie (som länkar data från UK Collaborative HIV Cohort med UK Drug Resistance Database) att PrEP sannolikt skulle ha en "försumbar inverkan" på spridningen av resistent HIV bland MSM, allmänt betraktad som en högriskgrupp i många utvecklade länder.
PrEP-rekommendationer
CDC har utfärdat tillfällig vägledning om användningen av PrEP i MSM, sexuellt aktiva heterosexuella vuxna och IDU. Innan PrEP påbörjas kommer läkaren först att bestämma personens behörighet genom att:
- Utföra ett HIV-test för att bekräfta en HIV-negativ status
- Test av infektion om personen har symtom på akut serokonvertering eller har haft möjlig HIV-exponering under den föregående månaden (antingen genom oskyddat sex eller delade nålar).
- Bedöma om personen har en betydande, pågående, hög risk för att få HIV.
- Bekräftar att personen har en beräknad kreatininclearance som är större än 60 ml per minut.
- Screening för hepatit B (HBV) och STD.
Dessutom kommer läkare att bedöma om en kvinna är antingen gravid eller avser att bli gravid. Det har inte rapporterats att spädbarn som exponerats för Truvada har skadats, men läkemedlets säkerhet har ännu inte utvärderats fullständigt. Med detta sagt rekommenderar inte CDC PrEP för kvinnor som ammar.
Efter bekräftelse av behörigheten kommer personen att ordineras en dos Truvada en gång dagligen. Rådgivning om riskreducering skulle sedan genomföras (inklusive säkrare sexvägledning för IDU: er för att förhindra infektion genom oskyddat sex).
Generellt sett skulle receptet inte vara längre än 90 dagar, förnybart först efter HIV-testning bekräftar att personen förblir seronegativ.
Dessutom bör en rutinmässig STD-screening utföras två gånger per år, samt ett graviditetstest för kvinnor. Serumkreatinin och kreatininclearance bör också övervakas, helst med först uppföljning och därefter två gånger per år.