Innehåll
Ett nätverk för sjukförsäkringsleverantörer är en grupp av vårdgivare som har avtalat med en sjukförsäkringsbolag (via en HMO, EPO eller PPO) för att tillhandahålla vård till rabatt och acceptera det rabatterade priset som full betalning.En hälsoplan har ett nätverk som omfattar vårdgivare som primärvårdsläkare, specialläkare, laboratorier, röntgenanläggningar, hemsjukvårdsföretag, hospice, leverantörer av medicinsk utrustning, infusionscentra, kiropraktorer, fotvårdsspecialister och kirurgi för samma dag.
Sjukförsäkringsföretag vill att du ska använda leverantörerna i deras nätverk av två huvudskäl:
- Dessa leverantörer har uppfyllt hälsoplanens kvalitetsstandarder.
- De har gått med på att acceptera en förhandlad diskonteringsränta för sina tjänster, i utbyte mot patientvolymen de får genom att vara en del av planens nätverk.
Varför din hälsoplan är nätverksfrågor
Du kommer att betala lägre kopieringar och myntförsäkring när du får din vård från en nätverksleverantör, jämfört med när du får din vård från en leverantör utanför nätverket, och dina maximala out-of-pocket-kostnader kommer att begränsas till en lägre nivå.
I själva verket kommer många HMO inte ens att betala för den vård du får från en nätoperatör utom under förmildrande omständigheter. Ännu mindre restriktiva PPO: er tar vanligtvis 20 eller 30% försäkring för leverantörer i nätverket och 50 eller 60% försäkring för leverantörer utanför nätverket och tenderar att ha högre självrisker och maximala utgifter när du går utanför nätverket. I vissa fall begränsar de inte egenkostnaderna alls om du ser en leverantör utanför nätverket (ACA kräver hälsoplaner för att begränsa kostnaderna för fickan för viktiga hälsofördelar, men bara nätverk; det finns ingen begränsning för hur höga kostnader i fickan kan vara om du går utanför nätverket).
En leverantör i nätverket fakturerar din hälsoplan direkt och samlar bara in kopieringen eller det avdragsgilla beloppet från dig vid tidpunkten för tjänsterna (för samförsäkring, vilket är en procentandel av det totala beloppet snarare än en schablonbelopp som kopieringen och avdragsgill, det är i allmänhet bättre att be leverantören att fakturera försäkringen först, och sedan kommer din faktura att bestämmas baserat på en procentandel av den förhandlade räntan som transportören har hos leverantören).
En leverantör utanför nätverket kan dock inte lämna in ett försäkringsanspråk åt dig. Faktum är att många kräver att du betalar hela räkningen själv och sedan lämnar in ett anspråk hos ditt försäkringsbolag så att försäkringsbolaget kan betala tillbaka dig. Det är mycket pengar i förväg från dig, och om det finns ett problem med påståendet är det du som har tappat pengarna.
En nätleverantör har inte tillåtelse att balansera dig. De måste acceptera den avtalade räntan, inklusive din självrisk, sambetalning och / eller myntförsäkring, som full betalning, annars bryter de mot deras avtal med ditt sjukförsäkringsbolag.
Men eftersom leverantörer utanför nätverket inte har något avtal med ditt försäkringsbolag gäller inte dessa regler för dem.I vissa stater kan en leverantör utanför nätet debitera dig vad de än väljer, oavsett vad ditt sjukförsäkringsbolag säger är en rimlig och vanlig avgift för den tjänsten. Eftersom ditt försäkringsbolag endast kommer att betala en procentandel av den rimliga och sedvanliga avgiften (förutsatt att din plan täcker vård utanför nätverket i alla fall inte), kommer du att vara på kroken under resten av räkningen med en leverantör utanför nätverket. Således är en nätleverantör vanligtvis det bästa alternativet.
Ändringar av leverantörsnätverk under ACA
Affordable Care Act kräver att hälsoplaner täcker akuttjänster utanför nätet med samma kostnadsdelning som de skulle använda om leverantören hade varit i nätverket.
Men det finns inget krav på att akutmottagningen utanför nätverket accepterar din hälsoplaners betalning på nätverksnivå som fullständig betalning. Det betyder att sjukhuset fortfarande har rätt att balansera fakturering för den del av akutvården du fick som inte betalades av din hälsoplan på nätverksnivå (du kan se hur detta kan hända när du anser att hälsoplaner förhandlar lägre avgifter med sina sjukhus i nätverket och ett sjukhus utanför nätverket kanske inte anser att de lägre avgifterna är tillräckliga).
På den enskilda marknaden (sjukförsäkring du köper för dig själv, snarare än att få från en arbetsgivare eller från ett regeringsprogram som Medicare eller Medicaid) har leverantörens nätverk minskat under de senaste åren. Det finns olika orsaker till detta, inklusive:
- Sjukförsäkringsbolag har fokuserat på att söka leverantörer som erbjuder det bästa värdet.
- Mindre nätverk ger operatörerna mer förhandlingsstyrka när det gäller prissättning.
- PPO-planer med breda nätverk tenderar att locka sjukare patienter, och de resulterande skadekostnaderna är högre.
- HMO: er med portvaktskrav hjälper försäkringsgivarna att hålla nere kostnaderna, i motsats till PPO: er där patienter kan välja att gå direkt till en specialist med högre kostnad.
Försäkringsföretag på den enskilda marknaden kan inte längre använda medicinsk garanti för att neka personer med befintliga förhållanden. Och täckningen de måste tillhandahålla är ganska enhetlig och omfattande tack vare ACA: s väsentliga hälsofördelar. Transportföretag är också begränsade när det gäller procentandelen premium dollar de kan spendera på administrativa kostnader.
Allt detta har lämnat dem med färre alternativ för att konkurrera om priset. En väg som de fortfarande har är att byta från dyrare PPO-planer för breda nätverk till HMO-nätverk. Det har varit en trend i många stater under de senaste åren, och vissa stater har inte längre några större lufttrafikföretag som erbjuder PPO-planer på den enskilda marknaden. För friska anmälare är detta i allmänhet inte ett problem, eftersom de inte tenderar att ha en omfattande lista över befintliga leverantörer de vill fortsätta använda. Men PPO: er med breda nätverk tenderar att tilltala sjuka anmälare - trots de högre premierna - eftersom de ger tillgång till ett bredare utbud av specialister och medicinska anläggningar. Eftersom hälsoplaner inte längre kan diskriminera sjukskrivna genom att neka dem täckning har många transportföretag valt att begränsa sina nätverk istället.
I vissa stater finns nivånivåer tillgängliga, med lägre kostnadsdelning för patienter som använder leverantörer i operatörens föredragna nivå.
Allt detta innebär att det är viktigare än någonsin att granska detaljerna i din hälsoplanes nätverk, helst innan du behöver använda din täckning. Se till att du förstår om din plan täcker vård utanför nätverket (många gör det inte) och om de gör det, hur mycket det kommer att kosta dig. Se till att du vet om din plan kräver att du får en remiss från din primärvårdspersonal innan du träffar en specialist och för vilka tjänster som förhandsautorisation krävs. Ju mer du vet om planens nätverk, desto mindre stressigt blir det när du så småningom behöver använda din täckning för ett betydande medicinskt anspråk.