Innehåll
- Förstå PrEP, kondomer och sexuellt beteende
- PrEP skapades inte lika
- Effekten av PrEP på kvinnor
- PrEP-misslyckanden hos män som har sex med män
- Vad detta säger oss
Allteftersom allmänhetens acceptans av PrEP fortsätter att växa, har också farhågor om att strategin kan leda till att kondomer i stor utsträckning överges som den primära (eller åtminstone traditionella) formen av hiv-förebyggande. Är det verkligen ett problem? Eller är PrEP-effektivitet tillräckligt för att tillåta kondomfritt sex under vissa specifika förhållanden?
Förstå PrEP, kondomer och sexuellt beteende
De flesta studier som undersöker användning av PrEP och kondom har utförts i MSM-populationer, vars grupp fortsätter att bära den högsta bördan av hiv i USA. Majoriteten av dessa har funnit att kondomfritt sex - eller mer specifikt intimiteten med kondomfritt sex - är den viktigaste motivationen till varför par och individer väljer PrEP som sin primära form av skydd.
Lägga till ytterligare drivkraft är statistik som visar att minst en tredjedel av MSM-infektioner sker inom ett engagerat förhållande. Även hos par där båda parterna är hiv-negativa, står höga kondomlösa analsex, både inom och utanför förhållandet (90 procent respektive 34 procent), för lika högre infektionsnivåer.
Men även bortom frågorna om intimitet och självskydd bidrar andra faktorer väsentligt till en persons beslut att ersätta kondomer med PrEP (i motsats till att använda dem tillsammans). Dessa kan inkludera minskning av HIV-relaterad ångest, upplevd kontroll över sin sexuella hälsa eller den enkla önskan att få barn. Var och en kan informera en persons uppfattning om vad som är eller inte är "acceptabel risk."
Men uppmuntrar PrEP nödvändigtvis kondomfritt sex, särskilt i par med blandad status där en partner är HIV-positiv och den andra är HIV-negativ? De flesta undersökningar tyder på att det inte gör det. Varken inom konstruktionen av ett förhållande eller utan sågs sexuella beteenden (inklusive sexuellt risktagande) inte förändras signifikant hos personer som valde att använda PrEP.
Istället verkade PrEP förstärka riskreducerande beteenden hos dem som kände sig själva som höga risker. Detta gällde särskilt par med blandad status, som är mer benägna att använda flera verktyg (inklusive kondomer och HIV-behandling som förebyggande) för att förhindra överföring av HIV till den oinfekterade partnern.
PrEP skapades inte lika
Ålder verkar emellertid vara den enda faktor genom vilken PrEP och kondomfritt sex har en direkt koppling. En 2016-studie från Adolescent Medicines Trial Network (ATN) för HIV / AIDS-interventioner rapporterade att 90 procent av MSM i åldern 18-22 deltog i kondomfri analsex medan de var på PrEP, och att incidensen bara ökade ju mer vidhäftande en person var till terapi . (Vidhäftningen kvalificerades av högre koncentrationer av Truvada i en individs blod.)
Resultaten var signifikanta i den mån de föreslog att PrEP inte bara sänkte en persons upplevda risk för infektion utan ökade sexuell risktagning, åtminstone i yngre befolkningar. Mer intressant sågs läkemedelshastigheten att minska snabbt i denna grupp - från högst 56 procent vid vecka fyra till endast 36 procent vid vecka 48 - under vilken tid den höga frekvensen av sexuellt överförbara infektioner (22 procent) förblev oförändrad .
Huruvida riskbeteenden skulle vändas i linje med minskande följsamhet är fortfarande oklart. Vad som är klart är att höga syfilis, gonorré och klamydia bara ökar sannolikheten för HIV och potentiellt kan upphäva fördelarna med PrEP, särskilt hos unga människor som vanligtvis har mer minskade vidhäftningsgrader.
Effekten av PrEP på kvinnor
Kön spelar också en viktig roll för att bestämma effekten av PrEP. I detta avseende finns det fortfarande en fråga om skillnad i vår förståelse av PrEP hos kvinnor. PrEP hade länge ansetts vara ett medel för självskydd hos kvinnor som var sexuellt handikappade.
I skarp kontrast till MSM-studier visade dock tidig forskning att antalet misslyckanden var mycket högre bland kvinnor på PrEP och att sådana misslyckanden huvudsakligen tillskrevs inkonsekvent dosering. Men var läkemedelsförebyggande faktiskt så mycket värre hos kvinnor än hos män? Eller fanns det andra faktorer som bidrog till misslyckandena?
En 2014-studie från University of North Carolina (UNC) gav viss insikt, vilket tyder på att PrEP kan vara mindre effektivt hos kvinnor på grund av lägre koncentrationer av läkemedlet i utsatta livmoderhals- och vaginala vävnader.
UNC-forskarna fann att absorptionen och fördelningen av Truvada inom dessa celler föll långt under de anala och rektala vävnaderna. Även med oavbruten daglig efterlevnad kunde bara 75 procent av kvinnorna uppnå samma skyddsnivå som MSM.
Däremot föreslogs att PrEP skulle ha skydd i MSM med så få som två till tre piller per vecka. Skillnaden stöder starkt användningen av PrEP som kompletterande, snarare än alternativt, verktyg för HIV-förebyggande hos kvinnor.
PrEP-misslyckanden hos män som har sex med män
Även bland MSM är frågan om PrEP och kondomlöst sex fortfarande en omtvistad och ibland förvirrande fråga. Och även om PrEP aldrig har godkänts som en fristående strategi, skulle de flesta erkänna att dess användning starkt motiveras av redan höga nivåer av kondomfritt sex bland homosexuella och bisexuella män.
Dessutom har ökande bevis på PrEPs effektivitet i MSM, även bland dem med inkonsekvent dosering, sänkt den upplevda risken även hos högriskindivider (dvs. de som deltar i gruppsex, grov sex eller injektionsmissbruk). Men hur nära överensstämmer dessa uppfattningar med verklig risk?
Frågan placerades helt i rampljuset 2016 när rapporter framkom att två homosexuella män hade smittats med HIV trots att de tog Truvada dagligen. I båda fallen hade media rapporterat att männen hade smittats med en sällsynt typ av HIV-resistent mot både tenofovir och emtricitabin (de två läkemedelsmedlen som finns i Truvada).
Sedan dess har ytterligare två fall framkommit, det senaste i mars 2018 med en 34-årig gay man i North Carolina. Medan en omfattande undersökning bekräftade att multiläkemedelsresistens var skyldig i tre av de fyra fallen, bekräftades också inkonsekvent användning av PrEP.
Experter minimerade till stor del nyheterna och hävdade att det inte fanns någon anledning till oro och att fördelarna med PrEP fortfarande väsentligt uppvägde konsekvenserna. Och i detta avseende var de korrekta. Mindre säkert var påståendet att denna typ av HIV-resistent kunde betraktas som "sällsynt", eller att multidrogeresistensen hos båda männen var allt annat än vanligt.
Så sent som 2016 avslutade epidemiologisk forskning från Centers of Disease Control and Prevention att resistensen mot tenofovir - det primära läkemedlet i Truvada - redan var bunden till cirka 20 procent i Nordamerika och Europa och kunde vara lika högt 50 procent i Afrika.
Även om det finns mycket mindre data om global resistens mot emtricitabin, har flera djurstudier visat att resistens mot enbart tenofovir är tillräcklig för att orsaka ett genombrott i infektioner även med daglig följning av PrEP.
Dessutom är multiläkemedelsresistens - eller till och med flerklassresistens - inte en ovanlig situation med tanke på den spridda spridningen av viruset. Och när den överförs från en person till en annan ökar potentialen bara, vilket bidrar till ökningen av överförd läkemedelsresistens som ses hos många nyinfekterade individer.
Vad detta säger oss
Ur folkhälsoperspektivet förblir budskapet tydligt: PrEP rekommenderas som en del av en informerad HIV-strategi, som inkluderar användning av kondomer och en minskning av riskbeteenden.
Dessutom är PrEP inte avsedd för alla personer utan snarare de som anses ha hög risk. Vid användning ska PrEP alltid tas dagligen, utan avbrott, och med regelbunden testning för att bekräfta användarnas status och för att undvika utveckling av biverkningar.
Med detta sagt baseras välgrundade beslut sällan på riktlinjer, och det är inte mindre sant när det gäller kondomer. När du funderar på om du ska använda kondom, försök alltid ha en sak i åtanke: förebyggande är inte en enkelriktad gata.
För att helt skydda dig själv måste du inte bara ta itu med din sårbarhet för infektion utan smittförmågan hos din sexpartner. Om din partners status är okänd (och du inte kan eller vill diskutera detta med honom eller henne), skulle du vara bäst att vidta alla försiktighetsåtgärder för att undvika infektion, inklusive användning av kondomer.
Om din partner å andra sidan är HIV-positiv är det viktigt att bedöma om han eller hon är i behandling. Ännu viktigare är att du behöver veta om en omätbar virusbelastning har uppnåtts.
Många folkhälsomyndigheter närmar sig idag närmare att förklara att personer med oupptäckbart virus löper "försumbar" risk för överföring av hiv (senast Demetre Daskalakis, biträdande kommissionär för New Yorks City Bureau of HIV / AIDS Prevention and Control).
Det är därför rimligt att föreslå att HIV-behandling, när den används i kombination med PrEP, Maj ger gott skydd mot hiv i frånvaro av kondomer, men bara om viral aktivitet är helt undertryckt och om daglig efterlevnad av PrEP garanteras.
Vad det inte säger är att det finns 0 procent chans att bli smittad. Endast fullständig sexuell avhållsamhet kan garantera det, och även det har sina brister.
- Dela med sig
- Flip
- E-post