Hur Out-of-Pocket Maximum fungerar

Innehåll

• Hur Out-of-Pocket Maximum Vanligtvis Arbetar
• Out-of-Pocket-regler varierade avsevärt före 2014
• The Affordable Care Act & Max-Out-of-Pocket Maximum
• Hur skyddar jag mig själv?

Sjukförsäkringens högsta out-of-pocket är den största summan du måste betala för kostnaden för din vård varje år, förutsatt att du får vård som täcks av din försäkringsplan och använder sjukhus och läkare i nätverket.

När du har betalat tillräckligt med självrisker, sambetalningar och myntförsäkring för att nå ditt maximala utbetalningsbelopp, betalar ditt sjukförsäkringsbolag för resten av ditt nätverk, medicinskt nödvändig vård under resten av det året (Observera att Original Medicare inte har ett max-out-of-pocket, så informationen i den här artikeln gäller inte Original Medicare).

Även om max-out-pocket är utformat för att begränsa din ekonomiska risk när du har höga vårdkostnader, utsätter det ditt sjukförsäkringsbolag för mer ekonomisk risk. Så sjukförsäkringsföretag utvecklade kreativa tekniker för att mildra risken. Dessa tekniker orsakar ibland förvirring om vad som räknas mot din max-out-of-pocket, vad ditt sjukförsäkringsgivare betalar för efter att du har nått det och hur mycket din out-of-pocket-gräns egentligen är.

Hur Out-of-Pocket Maximum Vanligtvis Arbetar

Låt oss titta på ett exempel: Du har en självrisk på 1 000 $, en försäkring på 20% och en out-of-pocket-gräns på 5 000 $ per år. D

Du bryter din fotled. Du tas till operation den kvällen. Din kirurgiska plats smittas. Du är på sjukhus i en vecka, har två operationer och får IV-antibiotika hemma genom hemsjukvården i ytterligare tre veckor.

Här är hur dina räkningar skulle samlas utan ett out-of-pocket maximalt kontra med ett maximalt $ 5000:

• Din akutrumsräkning är 4000 dollar.
• Utan en egenbegränsning betalar du avdragsgilla $ 1000 och $ 600 i samförsäkring.
• Med en out-of-pocket-gräns betalar du samma $ 1000 självrisk och $ 600 i samförsäkring.
• Din sjukhusräkning är 40 000 dollar.
• Utan en egenbegränsning betalar du 8 000 dollar försäkring (20%).
• Med en out-of-pocket-gräns betalar du bara $ 3400. Du har nått ditt högsta out-of-pocket-maximum och du slutar betala ($ 5000 totalt kommer från din $ 1000 självrisk, $ 600 myntförsäkring för ER-besöket och $ 3400 myntförsäkring för sjukhusräkningen).
• Din hemsjukvård är 3000 dollar.
• Utan en egenbegränsning betalar du $ 600 försäkring.
• Med en out-of-pocket-gräns betalar du ingenting. Din vårdförsäkringsgivare betalar hela kostnaden för din hemsjukvård eftersom du redan har nått maxgränsen.
• Den totala kostnaden för din trasiga fotled är 47 000 dollar.
• Utan en egenbegränsning betalar du 10 200 USD; ditt försäkringsgivare betalar 36 800 dollar.
• Med out-of-pocket-gränsen betalar du $ 5000; ditt försäkringsgivare betalar 42 000 dollar.
• Du behöver fler vårdtjänster senare på året.
• Utan en egenbegränsning skulle du betala 20% försäkring.
• Med out-of-pocket-gränsen betalar du ingenting, för du har redan nått ditt out-of-pocket-maximum för året.

Detta exempel gör det uppenbart hur viktigt ett out-of-pocket-maximum är. Utan det skulle du fortsätta att betala en procentandel av dina medicinska kostnader för alltid. Men eftersom praktiskt taget alla hälsoplaner har täcklock får människor med omfattande medicinska behov 100% täckning från sina hälsoplaner någon gång under året och behöver inte börja om på nytt utanför fickkostnader fram till nästa år.

Out-of-Pocket-regler varierade avsevärt före 2014

I exemplet ovan sparade du din out-of-pocket-gräns på 5000 dollar dig mycket pengar, men det kostade ditt sjukförsäkringsbolag lika mycket som det räddade dig. Innan Affordable Care Act införde federala tak på out-of-pocket-kostnader, använde vissa sjukförsäkringsbolag olika strategier för att hålla sina kostnader (och premier) så låga som möjligt. Dessa justeringar flyttade mer av kostnaden för din vård på dig: du betalar mer och de betalar mindre. Försäkringsgivarna använde tre grundläggande tekniker för att göra detta, ingen av dem är tillåtna längre, tack vare ACA:

1. Inkluderar inte självrisken i out-of-pocket max. Den första tekniken gjorde det svårare för dig att nå gränsen genom att inte kreditera alla dina medicinskt nödvändiga utgifter till max-out-of-pocket. Låt oss säga att reglerna för din hälsoplan inte krediterade självrisken till ditt högsta out-of-pocket. Om du hade en självrisk på 1 000 $ och ett maximalt 5 000 $ utan fick du faktiskt behöva betala 6000 dollar innan ditt försäkringsbolag började ta upp 100 procent av kostnaderna. En studie från HealthPocket från 2013 visade att 38 procent av privatköpta hälsoplaner inte krediterade självrisken mot max-out-of-pocket.
2. Fortsätter att kräva kopior efter att max-out-of-pocket-uppnåddes. I den andra tekniken betalade försäkringsgivaren inte 100 procent av dina hälso- och sjukvårdskostnader efter att du nått din gräns för din egen.

• En hälsoplan kan till exempel ha krävt att du fortsätter att betala en kopia varje gång du träffar läkaren även om du redan hade nått maxgränsen. I det här fallet skulle det ha skyddat dig från att betala samförsäkring under resten av året, men inte från att betala kopior. Lär dig skillnaden mellan copays och myntförsäkring.
• Vissa hälsoplaner utesluter receptbelagd läkemedelsförsäkring från maximalt. I det här fallet måste du fortsätta att betala din andel av receptkostnaderna även efter att du har nått gränsen för din egen. Om du hade en försäkring på 30% för läkemedel och du var på ett dyrt biologiskt läkemedel som kostar 30 000 dollar per år, skulle du betala 9 000 dollar för det läkemedlet trots att du hade ett maximalt 5 000 dollar i fickan. [Observera att Medicare del D inte har ett out-of-pocket-maximum, och det stämmer oavsett om planen köps ensam eller är integrerad med en Medicare Advantage-plan. Så även om Medicare Advantage-planer krävs för att täcka kostnaderna för högst 6 700 dollar, ingår inte läkemedelskostnaderna; ACA ändrade inte detta.]

1. Flera max-out-of-pocket-maximum inom samma policy. Den tredje tekniken skapade separata out-of-pocket-maxima för olika delar av din sjukförsäkring. Det vanligaste exemplet hade ett max-out-of-pocket-maximum för receptbelagda läkemedel och ett separat out-of-pocket-maximum för allt annat.

• Efter att du nådde gränsen för fickan för läkemedelförsäkringsgivaren täckte 100% av kostnaden för dina recept, men du fortsatte att betala din del av icke-läkemedelskostnader. När du har nått max-out-pocket för all annan täckningförsäkringsgivaren täckte 100% av dina hälso- och sjukvårdskostnader utanför läkemedlet, men du fortsatte att betala din andel av läkemedelskostnaderna såvida du inte också nådde det maximala uttaget för läkemedel.
• Sjukförsäkringsbolaget täckte inte 100 procent av din vård förrän du hade nått det både out-of-pocket gränser. Om varje gräns var 5 000 dollar, betalade du 10 000 dollar innan hälsoplanen betalade 100 procent.

Som nämnts ovan finns det fortfarande inget tak på kostnader för egenhantering enligt Medicare del D. De flesta Medicare Advantage-planerna har integrerad del D-täckning, men anmälarnas läkemedelskostnader räknas inte med i planens out-of-pocket-gräns. Detta skiljer sig från hur out-of-pocket-gränserna fungerar för icke-Medicare-planer: Eftersom receptbelagda läkemedel är en väsentlig hälsofördel räknas out-of-pocket-kostnader för dem till planens out-of-pocket-maximum på icke- Medicare policyer.

The Affordable Care Act & Max-Out-of-Pocket Maximum

Inte bara var dessa riskreducerande tekniker förvirrande för konsumenterna, utan de fick också människor att känna att de hade behandlats orättvist. När allt kommer omkring, om du hade högst 5 000 dollar i fickan, varför skulle du då ha varit tvungen att betala 9 000 dollar i fickan för ett receptbelagt läkemedel som täcktes av din hälsoplan? Lagstiftare svarade på denna konsumentfrustration genom att reglera sjukförsäkringsgränserna.

Affordable Care Act gör max-out-of-pocket maximalt mindre komplicerat. Det sätter en gräns för hur mycket max-out-pocket får vara varje år (gränsen indexeras varje år i det årliga meddelandet om förmåner och betalningsparametrar, publicerat av HHS). Det kräver att självrisker, kopior och myntförsäkringar alla krediteras till out-of-pocket-gränsen. Detta krav eliminerar sjukförsäkringsgivarnas riskreducerande teknik nummer ett.

ACA kräver att hälsoplaner betalar 100% av kostnaderna för täckta väsentliga hälsofördelar från leverantörer i nätet under resten av året när gränsen för out-of-pocket har uppnåtts. Detta krav eliminerar teknik nummer två.

Och ACA kräver också planer på att ha ett out-of-pocket-maximum som gäller alla väsentliga hälsofördelar, så separata out-of-pocket-maximum för receptbelagda läkemedel är inte tillåtna, vilket eliminerar teknik nummer tre (som nämnts ovan, detta gör det inte gäller receptbelagd läkemedelsskydd enligt Medicare Advantage-planer).

År 2020 kan hälsoplaner utan farfar inte ha högst högst 8150 dollar för en enskild individ eller 16 300 dollar för en familj (och individuella gränser för egen fack måste vara inbäddade i familjens hälsoplaner, så en enskild familjemedlem kan inte behöva betala mer än 8 150 $). Som alltid är fallet kan hälsoplaner ha out-of-pocket-gränser långt under dessa belopp (och många gör), men inte över dem.

År 2021 kräver indexeringsformeln att gränserna för egen hand ska höjas till 8 550 $ för en individ och 17 100 $ för en familj, även om dessa siffror kan förändras något innan de slutförs.

ACA skapade också en sjukförsäkringssubvention som sänker max-out-pocket för berättigade personer med blygsamma medel. Denna fördel, som kallas en kostnadsdelningsreduktion, finansieras inte längre av den federala regeringen men är fortfarande tillgänglig för alla berättigade anmälare som köper silverhälsoplaner i börsen.

Subventionen och det mesta av ACA: s konsumentskydd började den 1 januari 2014. Vissa stora grupphälsoplaner behövde emellertid inte helt följa reglerna utan förvaring förrän planår som började den 1 januari 2015 eller senare ( om de administrerade medicinska och receptbelagda täckningar separat, fick de ha separata gränser utanför fickan 2014). Och farfar planer behöver inte följa alla ACA: s regler, så att de kan fortsätta att använda sina gamla regler om max-out-of-pocket. I stater som fortfarande tillåter dem att existera, kan mormor planer också fortsätta att använda sina pre-ACA max-out-pocket.

Hur skyddar jag mig själv?

Låt dig inte bli självbelåten eftersom konsumentskydd är på plats. Det finns fortfarande några kostnader som du kommer att vara ansvarig för att betala efter att du har uppnått max-out-pocket. Dessa inkluderar:

• Saker som din hälsoplan bestämmer är inte medicinskt nödvändiga.
• Tjänster som du misslyckades med att erhålla förhandstillstånd på rätt sätt, även om de anses vara medicinskt nödvändiga och annars skulle ha täckts.
• Den saldofakturerade delen och kostnadsdelningen för vård utanför nätverket.
• Saker som inte täcks av din hälsoplan som kosmetisk kirurgi.
• Kostnadsdelning för saker som inte anses vara väsentliga hälsofördelar. Dessa icke-väsentliga fördelar är extra förmåner som din hälsoplan inte behöver ge men väljer att göra.
• Dina sjukförsäkringspremier.

Varje hälsoplan innehåller en sammanfattning av fördelar och täckning eller en sammanfattande planbeskrivning som beskriver vad som är gränsen för fickan samt vad som gör och inte krediteras för det. Observera detta när du jämför planer under öppen registrering eller när du handlar efter sjukförsäkring. Du kan också ringa din hälsoplan och fråga.

Det finns inget oetiskt om att sjukförsäkringsgivare försöker begränsa sin risk så länge de agerar inom lagen och ger en tydlig förklaring av policys villkor. Börden är på du för att se till att du förstår reglerna i din hälsoplan. Du måste förstå hur mycket du kan vara på kroken för varje år så att du kan budgetera på lämpligt sätt och göra beredskapsplaner för ett värsta fall.