Innehåll
- Vilka är vanliga symtom på axelproblem hos kastare?
- Vad orsakar kastvärk?
- Hur gör man en diagnos?
- När ska du opereras?
- Vilket kirurgiskt alternativ är bäst?
- Vilka är resultaten av operationen?
- Det nuvarande tillvägagångssättet på Johns Hopkins
Vilka är vanliga symtom på axelproblem hos kastare?
Det vanligaste symptomet bland basebollspelare som kastar är smärta och ofta en minskning av prestanda, såsom en minskning av hastigheten. Ibland kan en spelare känna att deras axel känns lös eller kommer ut ur uttaget, men vanligtvis är problemet smärta under eller efter kast.
Vad orsakar kastvärk?
Smärta efter kastning är typiskt för inflammerade senor i rotatorkuffen. I grund och botten är axeln inflammerad eller irriterad efter att ha kastat. Den exakta orsaken till smärtan är inte känd, även om det finns flera teorier om den.
Den första möjligheten är att senorna ser för mycket stress. Detta inträffar vanligtvis när någon försöker komma i form för snabbt under för kort tid. Axlar och rotator manschett senor gillar inte stora ökningar av stress oavsett om det är tidigt på säsongen eller sent på säsongen. Vanligtvis när armen bara har sett för mycket stress kan återhämtning uppnås med vanliga behandlingar. Detta inkluderar att minska kasta under en kort period, använda is efter att ha kastat eller till och med några gånger om dagen, antiinflammatoriska läkemedel och rehabiliteringsövningar. Rotator manschettövningarna bör initialt göras under axelnivå och gå långsamt till över axelnivå. Om övningarna gör ont gör du antingen fel eller säger din kropp något. När orsaken till smärtan är överanvändning verkar det som om återhämtningen aldrig är så snabb som du vill, och tålamod av idrottaren och tränarna är svårt. Hur mycket tid som ges till återhämtning beror på många faktorer.
När dessa behandlingar inte fungerar kan andra möjliga orsaker till smärtan behöva övervägas. Den vanligaste teorin är att smärtan beror på att axelleden blir för lös. Medan axeln inte kommer ut ur hylsan är teorin att ledbanden har sträckt sig så långt att axelns kula glider för mycket. Detta lägger mer stress på senorna, vilket får dem att skada. Axeln kommer inte riktigt ut ur sockeln men smärtan antas bero på en dold eller "ockult" instabilitet.
En annan teori är att smärtan kan bero på tårar i labrum. Labrum är ett brosk som går runt uttaget och stabiliserar axeln. Med stress över tiden kan det bli sönderrivet. Om labrum tårar faktiskt kan orsaka symtom är kontroversiellt eftersom det är möjligt att en labral tår är en indikation på att leden är lös men inte egentligen orsaken till att leden är lös.
Hur gör man en diagnos?
Det är svårt att avgöra orsaken till smärta i axlarna i kastidrottaren av flera skäl. Sanningen är att det är svårt att fastställa om axeln är lös eller inte. Studier har visat att axeln har en viss rörlighet som är normal, och problemet är att det är svårt att avgöra vid undersökning av axeln om den är för lös eller inte. Medan vissa kirurger hävdar att de kan berätta, har studier visat att denna undersökning är mycket subjektiv och förmodligen inte särskilt reproducerbar bland granskare. Med andra ord är det väldigt svårt att trycka och dra i axeln på kontoret och berätta om axeln är för lös, trots påståenden från vissa läkare.
Samma problem gäller vid upptäckt av labrumskador i axeln. Den fysiska undersökningen av axeln är komplex på grund av musklerna som täcker leden. Flera läkare har rapporterat tester av axeln som de tycker exakt upptäcker labrumtårar, men studier av oberoende observatörer har till stor del bevisat att dessa tester inte är så exakta. Labrum-tårar producerar inte en karakteristisk uppsättning tecken eller smärtor som skiljer dem från smärta i tendinit.
Det andra övervägandet är användningen av magnetisk resonanstomografi (MRI) för att göra diagnosen instabilitet, labrum tårar eller rotator manschett tårar. MR är bra för att utvärdera rotator manschetten men de är inte så bra för att utvärdera labrum. Vår erfarenhet har varit att MR i allmänhet överläses av radiologen eftersom de måste beskriva allt de ser som kan vara onormalt; med andra ord, resultaten är ofta inte så allvarliga som de får till att låta eftersom MR inte är det mest exakta sättet att utvärdera dessa strukturer i axeln. Ibland är förändringarna de ser i labrum eller rotator manschetten åldersrelaterade förändringar som egentligen inte är en viktig del av problemet. Även om detta är kontroversiellt är MR inte helt tillförlitliga för utvärderingen av dessa strukturer, och såvida inte problemet är uppenbart är verkligheten att MR har betydande begränsningar när det gäller att göra diagnosen dold eller subtil instabilitet.
När ska du opereras?
I de allra flesta fall fattas beslutet att opereras eftersom inget annat fungerar. I de flesta fall är det svårt att veta innan operationen om axeln verkligen är instabil eller inte. Det är i allmänhet en bra policy att testa alla möjliga icke-operativa tekniker innan operation. Ibland kan kortisonskott vara effektiva, även om deras användning är kontroversiell. Visst ska en kastare inte ha mer än ett par skott eftersom de kan försvaga senorna om många fler än det ges.
Det finns andra faktorer som bör övervägas innan man genomgår axeloperationer. En är svårighetsgraden av symtomen. Ett annat är om spelaren tror att de kan göra det till slutet av säsongen för en välbehövlig vila. Ett annat är om spelaren har en framtid inom sporten. Om man tänker lämna spelet ändå, är en stor operation antagligen en "lång sikt, kort bild." Ett annat övervägande är spelnivån, eftersom en andra spelare i broderskapslaget förmodligen inte kommer att behöva en operation för att främja sin karriär.
Återhämtningstid från en operation bör också övervägas. Alla operationer för kastkroppen - oavsett om det är en operation för att dra åt axeln eller för att fixa en sönderriven labrum - tar ungefär tre månader att läka. Kastare som har dessa operationer tar i genomsnitt nio till tolv månader att återhämta sig helt för att kasta. Vissa spelare återhämtar sig snabbare, men för kannor är tiden längre på grund av de höga spänningarna på kastarmen. Som ett resultat ska dessa åtgärder inte tas lätt eftersom återhämtningen inte är kort.
Vilket kirurgiskt alternativ är bäst?
Liksom många saker inom medicin genererar svåra problem många åsikter och möjliga lösningar. Det vanliga tillvägagångssättet för kirurgi i en axel som har misslyckats med icke-operativ behandling är att utföra artroskopi för att utvärdera axeln. Detta görs vanligtvis när patienten sover med allmänbedövning, även om vissa läkare bara använder ett nervblock för att göra armen bedövad. Artroskopet är det bästa sättet att utvärdera labrummet och resten av strukturerna inuti axeln.Vilken operation som utförs beror på vad som exakt finns vid operationen. Resultaten delas vanligtvis i tre grupper:
Den första gruppen inkluderar de som indikerar att axeln är instabil. Dessa resultat inkluderar en sönderriven labrum i framsidan av axeln (inte toppen där bicep är fäst) och slitage på buk (huvud) på överbenet. Om dessa två fynd är närvarande, är axeln utan tvekan instabil. Problemet är att dessa fynd är ovanliga förutom hos patienter som har fått en axelförskjutning. Om dessa upptäckter är närvarande, inkluderar alternativen för att reparera instabiliteten ett snitt för att öppna axeln och reparera skadan, en artroskopisk operation för att reparera strukturerna eller en kombination av artroskopiska operationer med uppvärmning av kapseln för att krympa den. Varje operation har fördelar och nackdelar, vilket kommer att diskuteras senare.
Det andra scenariot är axeln som har fynd som tros vara relaterade till instabilitet men som inte har varit övertygande relaterade till instabilitet. Dessa resultat inkluderar delvis tårar av rotator manschetten, rivning av överlägsen labrum där biceps senan fäster (kallas en SLAP lesion) eller "inre kontakt", där rotator manschetten träffar labrum i baksidan av axeln och orsakar symtom. I dessa fall tas dessa upptäckter som bevis för att axeln glider för mycket. Vissa läkare tror att om labrumskadorna repareras med suturer eller med absorberbara spetsar, kommer axeln att vara stabil igen. Denna reparation görs endast artroskopiskt. Det måste sedan bestämmas om axeln är lös och det finns inget objektivt sätt att göra detta. Eftersom dessa förändringar antas bero på axelns instabilitet, är valen för att spänna upp axeln desamma som nämnts ovan.
Den tredje situationen är när axeln undersöks med artroskop och det finns inga hårda upptäckter av instabilitet. Med andra ord finns det absolut inga labrum tårar, inga broskskador och inga rotator manschettproblem. I detta fall antas smärtan i axeln komma från axeln för lös eftersom det inte finns några andra identifierbara problem. Alternativen för åtdragning är desamma som ovan, men traditionellt genomförs en öppen kapselförskjutning. Under de senaste två åren har termisk kapselkrympning använts eftersom det har några fördelar för den öppna driften. Emellertid har termisk krympning inga publicerade rapporter om resultaten, även om vissa kirurger hävdar att det är lika framgångsrikt som en öppen operation under denna omständighet.
Vilka är resultaten av operationen?
I allmänhet kan de flesta spelare komma tillbaka till sin tidigare kastnivå, och det tar i genomsnitt nio månader för de flesta spelare att kunna tävla. Vilken typ av rehabilitering de första veckorna efter operationen beror på vilken typ av procedur som utförts, men efter tre månader bör spelaren ha det mesta av sitt rörelseområde tillbaka. Ett lätt kastprogram kan startas runt fyra månader, och det tar ungefär tre till fyra månader att få hela konditioneringen gjort för att ha uthållighet att kasta konkurrenskraftigt.
Det finns inte många vetenskapliga studier om framgångarna med dessa operationer. Den mer traditionella operationen, där ett snitt görs på framsidan av axeln, har rapporterats i den vetenskapliga litteraturen. Två år efter operationen hade cirka 80 procent av spelarna återgått till sin tidigare kastnivå. Vad detta betyder är att en majoritet av spelarna återvänder till kastet, men även med kirurgi kan vissa falla ur spelet, ibland av andra skäl än armen. Vi berättar dock för spelare att denna operation inte kommer att göra din arm bionisk och det kommer inte att kompensera för dålig mekanik. Det krävs hårt arbete för att återhämta sig efter operationen och det finns en stor chans att du kan delta igen.
Resultaten för termiska kapselskift har rapporterats vid vetenskapliga möten, men de har inte publicerats i tidskrifter där resultaten kan granskas. Tidiga rapporter tyder på att det termiska skiftet återvänder en stor andel spelare till att kasta, men exakt procent är inte känd. Studierna visar att det finns få komplikationer med denna operation, men guldstandarden som den jämförs med är det öppna förfarandet som diskuterats ovan.
Det nuvarande tillvägagångssättet på Johns Hopkins
Eftersom de flesta fall av tendinit i axeln försvinner utan operation är det viktigt att försöka allt för att förhindra operation. Återhämtningen från operationen är inte heller kort om axeln måste dras åt. En noggrann fysisk undersökning av axeln är viktig och regelbundna röntgenbilder eller röntgenbilder av axeln bör göras. Om en MR görs rekommenderar vi ett artrogram där färgämne placeras i fogen innan MR.
All denna information bearbetas för att avgöra om operation är indikerad. Graden av idrottares konkurrenskraft och var de befinner sig i sin karriär är viktiga överväganden när man avgör om kirurgi är motiverad. En spelare som redan är etablerad och tjänar pengar på axeln är en annan fråga än spelaren som ändå överväger att ge upp spelet. Längden på tiden för återhämtning är också ett viktigt övervägande, eftersom operationen måste vara tidsinställd för att maximera återhämtningen för när säsongen börjar på den spelnivå som personen är involverad i vid den tiden.
Om kirurgi är nödvändigt använder vi ett nervblock där armen görs bedövad. Sedan ger vi en allmän bedövning så att spelaren inte kommer ihåg någonting under operationen. Vi utför först en artroskopi och reparerar SLAP-lesioner genom artroskopet. Om det finns andra skador som tyder på att axeln är lös rekommenderar vi ett snitt och en öppen operation. Vi anser att detta förfarande indikeras när det finns allvarligare skador och känner att det är guldstandarden för att reparera lösa ligament.
Om det inte finns så mycket skada i axeln vid operationen, har vi använt ett termiskt kapselförskjutningsförfarande. Även om det inte finns några publicerade resultat om denna teknik, tror vi att det är bäst för axlar som inte har betydande skador på labrum eller brosk. Vi brukar använda denna operation oftare hos simmare eller volleybollspelare som har smärta men inte mycket skador i lederna.
Den typ av operation som ska göras är kontroversiell och för närvarande finns det flera alternativ. Varje alternativ bör övervägas noggrant och diskuteras med din läkare. Den sista faktorn att tänka på är kirurgens upplevelse med varje teknik, eftersom de kan känna sig mer bekväma med en procedur över en annan.