Innehåll
- När utvecklingen av vetenskap hindrar generisk läkemedelsutveckling
- Avtagande efterfrågan minskar generisk konkurrens
- HIV-läkemedelsproducenter skyddade från generiska pristryck
- Prissättning utomlands utmanar forsknings- och utvecklingskrav
- Vad du kan göra som konsument
Trots detta hör du inte ofta mycket i vägen för ett offentligt skrik mot priset på dessa läkemedel. Och det beror på att många får sina HIV-droger betalda för, åtminstone delvis, från försäkringar eller olika statliga och privata subventioner.
I samma andetag undrar andra med rätta hur antiretrovirala läkemedel kan bära en så rejäl prislapp i USA när vi hör att de generiska versionerna inte bara finns tillgängliga utomlands utan kostar så mycket som 2000% mindre än vad vi betalar här.
Anledningarna till den faktiska frånvaron av generiska hiv-läkemedel i USA är på en gång enkla och förvirrande och involverar vetenskap, politik och god, gammaldags vinst. Genom att separera dessa sammanflätade frågor kan vi bättre förstå de utmaningar som både konsumenter med hiv och hälsovårdsbranschen står inför.
När utvecklingen av vetenskap hindrar generisk läkemedelsutveckling
När ett patent på ett läkemedel upphör att gälla (vanligtvis 20 år efter det att patentet först lämnades in), är rätten att kopiera läkemedlet vanligtvis öppen för alla som väljer att skapa en generisk version. Målet med generiken är att konkurrera med den ursprungliga produkten på priset, med fler spelare som anstränger sig för större konkurrens och oftare lägre kostnader.
Så varför har vi inte sett detta med hiv-droger? När allt kommer omkring har patenten för en lång lista med antiretrovirala läkemedel antingen upphört att gälla eller snart upphör, inklusive sådana tidigare "superstjärna" -läkemedel som Sustiva (efavirenz) och tenofovir (TDF).
Men när du kontrollerar registret för Food and Drug Administration (FDA) har generiska formuleringar endast lämnats in och godkänts för sex läkemedelsmedel. Av dessa används sällan en tredjedel vid behandling av HIV i USA (stavudin och didanosin), medan alla utom två (abakavir och lamivudin) faller i favör.
Och däri ligger en av de utmaningar som generiska tillverkare står inför i HIV-rymden: Snabb föränderlig vetenskap kan göra vissa läkemedelsagenter föråldrade.
Avtagande efterfrågan minskar generisk konkurrens
Ta till exempel Rescriptor (delavirdine) och Aptivus (tipranavir), två fina HIV-läkemedel vars patent upphörde 2013 respektive 2015. Medan båda fortfarande används vid behandling av HIV har andra läkemedel av nyare generation (särskilt integrashämmare) beviljats föredragen status. Dessa läkemedel har under tiden nedgraderats till alternativ status.
Som ett resultat kommer Rescriptor och Aptivus oftare att användas som en "fall-back" när andra behandlingar misslyckas. Bara detta minskar incitamentet för tillverkare att hoppa in i generisk produktion när det finns mindre säkerhet för volymförsäljning.
På samma sätt, medan ett läkemedel som TDF fortfarande är bland de mest använda i världen, infördes en förbättrad version kallad tenofoviralafenamid (TAF) 2016 precis som TDF: s patent skulle upphöra att gälla.
En konspiration kanske? Inte riktigt, med tanke på att den nyare formen ger mycket färre biverkningar och högre, jämna blodkoncentrationsnivåer (vilket innebär att läkemedlet stannar längre i ditt system). I slutändan är TAF ett superlativt läkemedel som med rätta kommer att ersätta TDF, särskilt i nyare kombinationstabletter.
Så betyder det att vi inte kommer att se generiska former av TDF när som helst snart? De flesta tror att vi kommer att göra det. Även inför en avtagande efterfrågan har en TDF-generik fortfarande en plats i den nuvarande HIV-regimen och kan aggressivt omfamnas av försäkringsgivare och andra leverantörer som vill minska läkemedelskostnaderna. Och i slutändan, ju mer generiska konkurrenter det finns på en marknad, desto lägre kommer priserna att gå.
Det har verkligen varit fallet med den generiska versionen av Epzicom, ett två-i-ett-alternativ som innehåller abakavir och lamivudin. Med båda läkemedelskomponenterna fortfarande rekommenderade för förstahandsbehandling har fyra tillverkare hoppat på den generiska vagnen och har lyckats erbjuda besparingar på upp till 70% rabatt på märkesversionen.
HIV-läkemedelsproducenter skyddade från generiska pristryck
Amerikanska HIV-läkemedelsproducenter är i den unika positionen att de har lite konkurrenspress från generiska företag som annars kan klämma på sig.
För det första har konsumenternas efterfrågan på alternativ med en piller gjort enskilda tabletter mycket mindre attraktiva i allt annat än behandling i senare skede. Inte överraskande är patenten för många av dessa kombinationstabletter inte i närheten av slutet av sin livslängd, med vissa som Truvada (TDF plus emtricitabin) som bara kommer att löpa ut 2021.
Så även om enskilda läkemedelskomponenter är tillgängliga för generiska tillverkare, väljer konsumenten oftare varumärkeskombinationstabletten (såvida inte ett försäkringsföretag naturligtvis tvingar dem att göra något annat).
Men även bortom frågan om konsumenternas efterfrågan har konkurrenskraftiga spelvillkor i USA länge lutats i riktning mot den icke-generiska tillverkaren av HIV-läkemedel. Detta beror till stor del på det faktum att den amerikanska regeringen är den enskilt största köparen av antiretrovirala läkemedel idag.
Genom det federalt mandatprogrammet AIDS Drug Assistance Program (ADAP) uppmanas statliga regeringar att köpa hiv-droger direkt från grossister. Priserna fastställs genom det federala 340B-läkemedelsprissättningsprogrammet, som rabatterar det genomsnittliga grossistpriset med mellan 60 och 70%. Efter att ha tagit in rabatter blir varumärkesdrogerna nästan alltid billigare än deras generiska motsvarighet.
En annan faktor som skyddar läkemedel är det sätt på vilket behandlingen fördelas. Till skillnad från privat sjukförsäkring styrs ADAP-behandlingsvalet enbart av riktlinjer som utfärdats av Department of Health and Human Services, som för närvarande placerar allt-i-ett-kombinationstabletter - själva läkemedlen som skyddas av patent - som det föredragna alternativet i förstahandsbehandling. .
I slutändan är det inte "samverkan" som driver dessa direktiv. Studier har länge visat att det är mer sannolikt att personer som har en pillerterapi förblir vidhäftande jämfört med dem som tar flera piller. Detta översätter i sin tur till högre frekvenser av ihållande viral undertryckning, vilket innebär att viruset inte kan replikera och att du är mycket mindre benägna att utveckla läkemedelsresistens.
Rättvis eller inte, dessa policyer kan inte låta bli att gynna den icke-generiska tillverkaren, vilket gör det mycket svårare för generiska företag att konkurrera på allt annat än en tangentiell nivå.
För att ytterligare skydda sin marknadsposition har nästan alla tillverkare av varumärken kommit överens om att erbjuda ekonomiskt stöd till dem som inte har råd med sina läkemedel, antingen i form av sambetalningsstöd eller subventionering av vård för dem som inte är berättigade till försäkring. Det är ett erbjudande generiska tillverkare är hårt pressade att matcha.
Men lika värdefulla som dessa incitament är, de tar fortfarande inte upp de allmänt höga kostnaderna för hiv-läkemedel jämfört med samma läkemedel som finns utanför USA
Prissättning utomlands utmanar forsknings- och utvecklingskrav
Den stora läkemedelsförsörjningskedjan är ett globalt företag som sträcker sig långt utanför USA: s gränser. Det placerar inte bara dessa företag taktiskt i hjärtat av tillväxtmarknader där sjukdomar, som HIV, är vanliga, men det ger dem också möjlighet att behålla viss kontroll över de immateriella rättigheterna för sina produkter.
Detta gäller särskilt i länder som Indien, vars lagar tillåter produktion av vitala HIV-läkemedel oavsett patent. Som ett resultat är Indien idag en stor leverantör av generiska antiretrovirala läkemedel till utvecklingsländer, läkemedel som inte bara är kemiskt identiska med originalet utan har godkänts individuellt av FDA.
Som sådan kan man köpa en generisk version av Atripla för ungefär $ 50 vid en detaljhandelsdisk i Sydafrika, samtidigt som man står inför ett grossistpris på över $ 2500 på din lokala Walgreens eller CVS.
Läkemedelsindustrin har länge insisterat på att denna skillnad är ett resultat av den orimliga kostnaden för forskning och utveckling (FoU), som inte bara kan ta år utan nå upp till miljarder dollar. På ytan är det ett rättvist påstående med tanke på att huvuddelen av den ursprungliga FoU äger rum i USA mitt i biopharma och akademiska forskningsanläggningar.
Genom att föregå patentlagar, hävdar farmorna, kan länder som Indien enkelt göra vinst på lågkostnadsgenerika eftersom de inte är belastade med FoU-investeringar. Läkemedelsjättar har däremot inte sådan lyx och som standard inte heller deras kunder.
Det ironiska är naturligtvis att 80% av ingredienserna i amerikanska läkemedel och 40% av alla färdiga läkemedel kommer från länder som Indien och Kina, enligt FDA. Och trots påståenden om att Indien gör mord genom att kringgå patent, utgör den årliga omsättningen för den indiska läkemedelsindustrin bara 2% av de totala globala industrins intäkter.
Dessutom är många amerikanska läkemedel väl placerade i den indiska generiska industrin, inklusive Pennsylvania-baserade Mylan, som 2007 köpte majoritetsägande i Matrix Laboratories, en toppindisk producent av de aktiva farmaceutiska ingredienserna (API) som används i generiska läkemedel. Förvärvet hjälpte Mylan att bli det som idag är det fjärde största generiska läkemedelsföretaget i världen.
På samma sätt var den globala läkemedelsjätten GlaxoSmithKline (GSK) fram till nyligen en stor intressent i Aspen Pharmacare, det sydafrikabaserade läkemedlet som fortfarande är en av kontinentens ledande producenter av generiska HIV-läkemedel. Förhållandet, som bildades 2009, gjorde det möjligt för GSK att licensiera sin HIV-läkemedelskorg till Aspen, inklusive den dåvarande kraftkombinationstabletten Combivir. Detta gjorde det möjligt för GSK att dela med sig av vinsten från försäljningen av sina generiska hiv-läkemedel i Afrika samtidigt som man behöll ett högt biljettpris för samma, icke-generiska versioner i USA.
År 2016 sålde GSK sin 16-procentiga andel i Aspen Pharmacare för en rapporterad vinst på 1,9 miljarder dollar. Detta sammanföll med Combivirs utgång samma år.
Det var ironi som saknas av förespråkare, som hävdade att sådana metoder är diskriminerande. Å ena sidan kan ett amerikanskt företag som Mylan producera billiga, generiska HIV-läkemedel för utvecklingsländerna som de inte kan sälja i USA. Å andra sidan kan en multinationell gigant som GSK i huvudsak "ha sin tårta och äta den också" av förhindra amerikanska konsumenter tillgång till vad som i huvudsak är deras egna FDA-godkända generiska HIV-läkemedel.
Vad du kan göra som konsument
Den gränsöverskridande försäljningen av farmaceutiska läkemedel från andra länder till USA är fortfarande en mycket omtvistad fråga, men en som ett antal amerikanska konsumenter fortsätter att vända sig till. Kanada är ett utmärkt exempel på att få kritik från dem som hävdar att landets populära onlineapotek drar nytta av den illegala importen av icke godkända läkemedel till USA.
Kritiken är halv-rätt och halv-inte. När det gäller faktiska intäkter rapporterar online-kanadensiska apotek en försäljning på drygt 80 miljoner dollar per år, ett antal som knappast kan betraktas som ett hot jämfört med 425 miljarder dollar i försäljning som rapporterades i USA 2015.
Under tiden är lagen om personlig import av droger en helt annan sak och en som kan vara lika motsägelsefull.
Enligt FDA: s regler är det olagligt för individer att importera något läkemedel till USA för personligt bruk såvida de inte uppfyller följande speciella omständigheter:
- Läkemedlet är avsett för allvarliga tillstånd för vilka behandling inte är tillgänglig i USA.
- Det har inte skett kommersiell marknadsföring av läkemedlet till amerikanska konsumenter.
- Läkemedlet utgör inte en orimlig hälsorisk för användaren.
- Personen som importerar läkemedlet bekräftar skriftligen att det är för eget bruk och ger kontaktinformation för den ordinerande läkaren eller bevisar att produkten är för fortsatt behandling som påbörjats i ett annat land.
- Individen importerar inte mer än en leverans på tre månader.
Detta hindrar allvarligt alla andra än nyanlända invandrare eller de med allvarlig, obehandlad sjukdom att importera mediciner.
Förståelsen är naturligtvis att reglerna baserades på tanken att FDA, med sina egna ord, "inte kan garantera säkerheten och effektiviteten hos läkemedel som den inte har godkänt." Det faktum att huvuddelen av generiska HIV-läkemedel som används i utvecklingsländer är FDA-godkänt har inte svängt byrån eller amerikanska lagstiftare från att ändra gällande lagar.
Betyder detta att konsumenter med hiv i USA har något vickrum när det gäller att importera antiretrovirala läkemedel från utlandet? Förmodligen inte, med tanke på att det finns många mekanismer för att förbättra överkomligheten för dem med sjukdomen, inklusive copay-hjälpprogram (CAP) och patienthjälpsprogram (PAP) som finansieras av HIV-läkemedelsproducenter.
Och det är kanske den största ironin av alla. Även när människor har tillgång till kostnadsfria läkemedel via CAP och PAP, lyckas läkemedlen fortfarande tjäna enormt.
Enligt den ideella AIDS Healthcare Foundation (AHF) kan dessa mycket uppskattade program knappast betraktas som välgörenhet med tanke på att tillverkare kan kräva skatteavdrag på upp till dubbelt så mycket som produktionskostnaden för donerade läkemedel samtidigt som de bibehåller höga priser för att effektivt tömma alla tillgängliga ADAP medel. Som sådan är CAP och PAP inte bara lönsamma för läkemedelsföretag utan rentav lukrativa.
Detta kan förändras när fler läkemedel närmar sig patentets utgångsdatum, vilket stimulerar till större deltagande i generisk läkemedelsframställning. Fram till dess kommer de flesta amerikanska konsumenter att behöva förlita sig på det nuvarande utbudet av subventioner - ADAP, CAP, PAP, försäkring - för att minska den höga bördan för deras dyra HIV-läkemedel.