Innehåll
Det är ett vanligt problem för personer som lever med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) - en gastroenterolog ordinerar ett läkemedel, men försäkringsbolaget vägrar att täcka det. Detta kallas ofta förnekelse av tjänsten. En förnekelse av tjänsten kan överklagas men det kräver att patienten och / eller deras läkare vidtar åtgärder för att göra detta. Denna artikel kommer att förklara varför förnekelser kan förekomma och vad läkare och patienter kan göra för att överklaga beslutet.Varför det händer
I vissa fall kan ett försäkringsbolag vägra att täcka kostnaden för ett visst läkemedel som ordineras en patient för att behandla Crohns sjukdom eller ulcerös kolit.
Biologics är den senaste klassen av läkemedel som har godkänts för behandling av IBD. Biologics är läkemedel som är tillverkade av levande organismer och de tenderar att vara dyrare än andra läkemedelsklasser. Vissa läkemedel som är godkända för behandling av IBD kan fortfarande omfattas av ett patent, vilket innebär att det bara finns en version (upphovsmannen) av läkemedlet. I och med att patent för vissa biologiska läkemedel upphör, blir andra versioner, så kallade biosimilars, tillgängliga. Men biosimilar är fortfarande nya på marknaden och det kan eller inte kan vara kostnadsbesparingar förknippade med dem.
Försäkringsbolag (ofta kallade betalare) kan vägra att täcka kostnaden för ett läkemedel även när det ordineras av en läkare. Försäkringsbolaget kan komma tillbaka till läkaren med en rekommendation att starta antingen ett annat läkemedel eller biologiskt läkemedel. Men läkemedel mot IBD är inte alltid utbytbara. De har olika verkningsmekanismer och ges på olika sätt. Eftersom det nu finns flera typer av biologiska läkemedel har patienter och läkare ett val tillgängligt för dem när det gäller dessa läkemedel. Ofta arbetar patienten och läkaren tillsammans för att hitta rätt biologiska som passar en patients behov inte bara för deras sjukdom utan också för deras livsstil och deras förmåga att faktiskt få medicinen (såsom genom infusion eller genom injektion).
Om en typ av läkemedel nekas täckning av försäkringsbolaget kan en annan typ av läkemedel rekommenderas i stället. Ofta rekommenderas en terapi som är billigare. Förfarandet med försäkringsbolag som rekommenderar ett billigare alternativ innan du försöker ett dyrare alternativ kallas "misslyckas först" eller "stegterapi."
Stegterapi
Stegterapi är en praxis där ett försäkringsbolag rekommenderar att ett visst läkemedel testas innan en annan (och vanligtvis dyrare) medicin kan användas. I IBD-utrymmet kan detta innebära att man försöker hantera symtom med en liten molekylmedicin innan en biologisk medicin kan användas. En patient skulle först behöva "prova" den lilla molekylen och sedan inte må bättre innan det andra läkemedlet skulle godkännas och täckas av försäkringsbolaget.
Patientförespråksgrupper är inte för stegbehandling i IBD-rymden eftersom det inte anses vara en patientvänlig praxis. I vissa fall kan patienter försämras på det försäkringsbolag som rekommenderat läkemedel innan deras första val täcks. Detta kan inte bara innebära en ökning av symtomen utan också potentiella komplikationer och därmed kostnader. En studie från 2017 publicerad i tidskriften Inflammatoriska tarmsjukdomar visade att nästan alla försäkringsbolag inte följer de riktlinjer för hantering av IBD som anges av American Gastroenterological Association när de skapar sina policyer för läkemedelsgodkännande.
När en läkare inte går med på stegbehandling för sin patient kan de vädja till försäkringsbolaget. Flera stater har antagit lagstiftning som hjälper patienter och läkare i överklagandeprocessen. I de flesta fall betyder detta att försäkringsbolagen måste behandla överklaganden under en kortare tidsperiod: vanligtvis 48 eller 72 timmar. Denna lagstiftning kräver inte att betalare följer några medicinska riktlinjer eller fastställer några regler för att upphäva ett förnekande av tjänst.
Vad läkare kan göra
Läkare rapporterar att de spenderar en betydande del av sin tid på pappersarbete. För gastroenterologer som ser patienter med IBD kan överklagandeprocessen för läkemedel inkluderas i den tid som läggs på pappersarbete.
För att överklaga till ett försäkringsbolag kan en läkare inte bara behöva lämna in en skriftlig begäran utan också behöva ringa ett samtal. Detta kallas ofta en ”peer-to-peer” -recension. Vad det betyder är att gastroenterologen diskuterar behovet av medicinen som ordinerats med en läkare på försäkringsbolaget, vanligtvis en medicinsk chef. Den medicinska chefen kan ha en bakgrund inom vilken specialitet som helst, inte nödvändigtvis från gastroenterologi.
Att diskutera patientens behov av en viss terapi med den medicinska chefen, plus att lämna in pappersarbete som behövs, kan hjälpa till att nekandet av tjänsten upphävs. Tyvärr kan detta vara tidskrävande och läkare bär ofta den förlorade produktiviteten i denna process.
Vad patienter kan göra
Patienter kan också överklaga försäkringsbolagens beslut. I de flesta fall är det mest meningsfullt att få det medicinska teamet att arbeta med överklagandet och resultera i det snabbaste svaret. Patienter kan dock lämna in ett skriftligt överklagande. Detta kan innebära att fylla i pappersarbete som bestäms av försäkringsbolaget.
En förnekelse av tjänsten beskrivs ofta i ett skriftligt brev som skickas till patienten. I brevet beskrivs också överklagandeprocessen och vilket pappersarbete som behöver lämnas in. Patienter kan också ringa numret på baksidan av sitt försäkringskort och fråga om processen för överklagande.
Det är här det är viktigt att hålla anteckningar från varje läkarbesök och ringa till försäkringsbolaget. Dessa anteckningar är extremt användbara när du kommunicerar med betalarna om varför ett läkemedel ska godkännas. Några av de saker som kommer att vara till hjälp är namn och datum för när tidigare läkemedel testades och varför en gastroenterolog ordinerade det nya läkemedlet.
I vissa fall har försäkringsbolaget 30 dagar (även om den här tiden kan vara kortare i vissa stater) att antingen godkänna eller avslå överklagandet.
Om detta överklagande, som kallas ”internt överklagande”, misslyckas, kan ett externt överklagande också göras. En extern granskning innebär att man kontaktar den statliga försäkringskommissionen eller den federala regeringens avdelning för hälsa och mänskliga tjänster och begär en granskning. Patienter kan be om en extern granskning eller en kan också lämnas in av en läkare eller annan medlem i vårdteamet. I vissa fall kan det vara en avgift (högst $ 25) för en extern granskning.
Ett ord från Verywell
En förnekelse från en betalare är ofta en frustrerande upplevelse för både läkare och för patienter. Det finns överklagandeprocesser men de kräver ofta tid, energi och ibland pengar för att slutföra dem. Detta kräver uthållighet från vårdteamets sida för att se en överklagandeprocess fram till slutförande och förhoppningsvis få de godkännanden som är nödvändiga. När man beslutar att överklaga ett förnekande av tjänst måste många saker övervägas, inklusive om det finns en chans att IBD kan förvärras under den tid det tar att "misslyckas" med ett annat läkemedel eller att slutföra överklagandeprocessen. Att hålla bra anteckningar om varje steg i processen kan hjälpa patienter när de pratar med försäkringsbolaget.Dessutom är det viktigt att se till att kommunikationslinjerna med vårdteamet och försäkringsbolaget är viktiga under hela överklagandeprocessen. Det är inte ovanligt att du behöver arkivera papper eller spendera tid på telefonen för att nekandet av tjänsten ska upphävas. Det kan dock löna sig på lång sikt för att få dem igång med rätt behandling så snart som möjligt.