Innehåll
En inbäddad självrisk är ett system som kombinerar individuella och familjeägda självrisker i en familjesjukförsäkringspolicy. Högavdragsgilla hälsoplaner använder ofta sammanlagda självrisker istället, men inbäddade självrisker är vanliga för alla andra planer när flera familjemedlemmar är inskrivna i en plan tillsammans.När en hälsoplan har inbäddade självrisker, betyder det bara att en enskild familjemedlem inte behöver uppfylla hela familjen avdragsgilla för efteravdragsgilla förmåner för att sparka in. Istället kommer personens efterdrivande förmåner att träda i kraft som så snart han eller hon har mött individens egenandel, även om täckningen sker genom en familjeplan.
Sedan 2016 finns det nya regler som gäller totala kostnaderna att någon person i en plan kan krävas att betala i sina egna kostnader under året självrisker är fortfarande tillåtna, men alla familjeplaner måste ha inbäddat individuella maxmängder. Det betyder att ingen enskild familjemedlem 2020 kan behöva betala mer än 8 150 $ i egna kostnader under året (i nätverket). Den övre gränsen ökar till 8 550 $ för 2021, även om många planer kommer att fortsätta att ha out-of-pocket-gränser som är lägre än det högsta tillåtna enligt lagen.
Hur det fungerar
Med en inbäddad självrisk kommer din hälsoplan att hålla reda på två olika typer av sjukförsäkringsavdrag för varje familjemedlem: den individuella självrisken och familjens självrisk. Familjens egenandel är vanligtvis dubbelt så hög som den individuella självrisken. När en familjemedlem har sjukvårdskostnader krediteras också de pengar han betalar till sin individuella självrisk.
Det finns två sätt att täcka in och hälsoplanen kommer att börja betala hälso- och sjukvårdskostnaderna för en viss familjemedlem:
- Familjemedlemmen har haft tillräckligt med personliga hälso- och sjukvårdskostnader för att han eller hon har uppfyllt individens egenandel. I det här fallet börjar hälsoplanen betala för personens utgifter, men inte andra familjemedlemmars hälso- och sjukvårdskostnader (såvida det inte är vård som täcks före självrisken, som viss förebyggande vård eller behandling som täcks med en copay snarare än att räknas mot självrisken).
- Flera olika familjemedlemmar har var och en betalat tillräckligt i individuella självrisker som, tillsammans, familjen självrisk har uppfyllts. I det här fallet börjar hälsoplanen betala hälso- och sjukvårdskostnaderna för hela familjen, även om de familjemedlemmar som inte alls har betalat något för sin individuella självrisk.
För-och nackdelar
Problemet med en inbyggd självrisk är att det enda sättet du kan möta familjens självrisk och få täckning för hela familjen är att slå samman de individuella avdragsgilla kostnaderna för flera familjemedlemmar (eller minst två familjemedlemmar, om de båda möter sin individ självrisker). Detta är inte sant för en sammanlagd självrisk; en person kan möta självrisken med en sammanlagd självrisk, förutsatt att den är tillräckligt låg för att personen inte överstiger de maximala kostnaderna för fickan som är tillåtna enligt Affordable Care Act (ACA).
Med en inbäddad självrisk, även om en enskild familjemedlem har mycket höga hälso- och sjukvårdskostnader, kommer dessa utgifter inte att räcka för att tillgodose familjeandelen. Varför? För så snart den personen uppfyller sin lägre individuella avdragsgilla, börjar hans sjukförsäkringsförmåner efter avdraget och börjar betala. Han kan då bli tvungen att betala andra typer av kostnadsdelning som copays eller myntförsäkring, men de andra out-of-pocket-utgifterna krediteras inte till familjen självrisken (de räknas dock mot är familjens out-of -ficka maximalt). Endast de pengar han betalade för sin individuella självrisk krediteras självrisken.
Eftersom den individuella självrisken är mindre än familjens självrisk, kan en individ i familjen omöjligt själv tillgodose hela familjens självrisk.
Det innebär att minst en annan familjemedlem också måste möta den individuella självrisken under året för att familjen självrisk ska kunna uppfyllas och efterdragsgilla förmåner för att sparka in för alla familjemedlemmar som omfattas.
Fördelen med en inbäddad självrisk är att förmåner efter avdragsgilla sjukförsäkringar sparkar in för de sjukaste medlemmarna i familjen tidigare än för andra familjemedlemmar. Eftersom dessa sjuka familjemedlemmar har högre hälso- och sjukvårdskostnader når de sin individuella självrisk tidigare än de skulle om planen hade en sammanlagd självrisk, och sjukförsäkringen sedan börjar betala för alla eller de flesta av deras sjukvårdskostnader. Det är tack vare det inbyggda avdragsgilla systemet att deras försäkringsförmåner börjar och betalar innan familjen självrisk har uppfyllts.
2016 förändringar
Allt ovan gäller fortfarande, men från och med 2016 tillkom ett nytt krav som föreskrev att ingen enskild individ kan krävas att betala mer i sina egna kostnader (i nätverket) än den högsta tillåtna fickan för det året. Som nämnts ovan är det 8 150 $ för 2020 och 2021 kommer det att vara 8 550 $.
Så till exempel före 2016 var det möjligt att ha en hälsoplan som inte hade inbäddade självrisker eller inbäddade out-of-pocket max. Låt oss säga att planen hade en avdragsgill på 10 000 dollar för familjen och därefter 100% täckning efter det (den här typen av plandesign var bara vanlig vid högavdragsgilla hälsoplaner). Om bara en enskild familjemedlem fick medicinska utgifter under året, skulle hon behöva betala 10 000 dollar innan täckningen startade. Denna typ av plandesign är inte längre tillåten eftersom hennes kostnader för egen räkning måste täckas till 8 150 $ 2020. Planen kan fortfarande ha en självrisk på 10 000 $, men mer än en person skulle behöva ta medicinska kostnader för att nå den självrisken.