Hur Stark-lagen påverkar behandlingen av sömnapné

Innehåll

• Lagar finns för att förhindra bedrägeri
• Vad är Stark-lagen?
• Utrustning täckt, inte alla testar
• Förstå Stark-lagen genom ärenden
• Undantag och påföljder

Det finns lagar om vårdbedrägerier för att förhindra ekonomiskt missbruk av patienter. I synnerhet har Stark-lagen genomförts för att förbjuda självhänvisningar som berikar läkare till nackdel för dem i deras vård. Hur påverkar Stark-lagen utövandet av sömnmedicin? Upptäck hur regler begränsar tillhandahållandet av både diagnostisk testning och behandling av sömnapné hos patienter som omfattas av federala hälsovårdsprogram som Medicare och Medicaid.

Lagar finns för att förhindra bedrägeri

För att förhindra missbruk och bedrägeri hos patienter från deras vårdgivare har federala och statliga regeringar i USA antagit specifika lagar. En av de tidigaste, känd som Federal False Claims Act, går tillbaka till tiden för inbördeskriget. Det finns anti-kickback-regler som förbjuder någon person att betala eller ta emot pengar eller andra värdeföremål för remiss till en vårdtjänst. Sedan 1989 har Stark-lagen också begränsat självhänvisningar från läkare och denna stadga kan påverka behandlingen av sömnapné.

Vad är Stark-lagen?

I sina enklaste termer förbjuder Stark-lagen läkare att hänvisa sina patienter till enheter där läkarna (eller deras närmaste familjer) har ägande eller annat ekonomiskt intresse. Det kallas ibland Stark självreferenslag.

Denna begränsning påverkar utsedda hälso- och sjukvårdstjänster, men bara om dessa tjänster ersätts av Medicare, Medicaid eller ett annat federalt sjukvårdsprogram, som Tricare (används av beväpnad personal).

Detta är en federal förordning och många stater har utarbetat liknande lagar som påverkar återbetalningen av produkter eller tjänster genom statligt finansierade sjukförsäkringsprogram. I vissa stater kan till och med självhänvisning av patienter med privatlön till enheter som ägs av läkaren vara olaglig om det finns ett kompensationsarrangemang som inte omfattas av ett undantag.

Dessa regler har uppdaterats flera gånger sedan de började.År 2008 släppte Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ett uttalande som påverkade den gemensamma tillhandahållandet av testning av sömnapné och dess behandling, inklusive utfärdande av kontinuerlig positiv luftvägstryck (CPAP) och orala apparater.

Denna uppdatering begränsade anslutningarna mellan sömntestleverantören och CPAP-leverantören. CMS anser att det finns potential för egenintresse i testresultatet om det finns ett incitament att testa oftare än vad som är medicinskt nödvändigt och att tolka ett testresultat med en bias som gynnar ersatt behandling. Som sådan kan ingen individ eller företag utföra båda tjänsterna för patienter som omfattas av ett federalt hälsovårdsprogram.

Som ett resultat av denna förändring antog CMS ett särskilt betalningsförbud för att begränsa denna potential för missbruk 2008. Medicare kan inte betala en varaktig leverantör av medicinsk utrustning (DME) för CPAP om leverantören har anknytning till leverantören av sömntestet från vilket diagnosen sömnapné gjordes. Denna anslutning avser alla förhållanden mellan parter med en kompensations- eller ägarordning. Därför kan någon inte både testa dig för sömnapné och sedan sälja CPAP-enheten till dig och få Medicare att betala för det. Men som alla regler finns det några undantag.

Utrustning täckt, inte alla testar

Först bör det noteras att detta speciella betalningsförbud endast gäller vid testning av sömnapné i hemmet. Om patienten genomgår ett diagnostiskt polysomnogram, som utförs som en övernattningsstudie i ett testcenter, gäller inte begränsningen, även om det finns en ekonomisk tillhörighet. För de flesta är Stark-lagens största inverkan på tillhandahållandet av CPAP-utrustning och orala apparater för behandling av sömnapné.

Enligt U.S. Food and Drug Administration: s regler är CPAP en föreskriven medicinsk utrustning som klassificeras som en beståndsdel av hållbar medicinsk utrustning. Dessa specifika beteckningar är viktiga för statligt lagstiftning och försäkringsersättning.

Utrustningen som omfattas av Stark Law-förbudet inkluderar:

• CPAP och bilevel enheter
• Masker
• Slang
• Luftfuktare
• Vattenkamrar
• Filter
• Orala apparater
• Syrebehandling

Läkare, tandläkare och andra vårdgivare får inte hänvisa en patient till en DME-leverantör om personen (eller hans eller hennes närmaste familj) har en investerings- eller ersättningsintresse - om leverantören begär betalning för artikeln från ett statligt hälsovårdsprogram. I praktiken kan en läkare inte tillhandahålla en CPAP till en patient inom vårdkontoret i detta sammanhang.

Förstå Stark-lagen genom ärenden

Låt oss överväga några fall av hur Stark-lagen kan påverka tillhandahållandet av behandling för sömnapné:

• En entreprenör erkänner att sömnapné är ett vanligt tillstånd och att ersättningen för CPAP-utrustning ger en potentiellt lukrativ affärssatsning. Hon bestämmer sig för att skapa ett företag som skickar hem testutrustning för sömnapné. Om testet är positivt, som tolkat av en styrelsecertifierad sömnläkare, kommer hon att sälja antingen förskrivna CPAP eller orala apparater direkt till patienten. Tyvärr förhindrar Stark-lagen ersättning för alla patienter som deltar i ett federalt hälsovårdsprogram. Dessa patienter skulle behöva uteslutas.
• En otrevlig karaktär försöker utforma ett system för att kringgå Stark-lagen. Han testar patienter men berättar sedan för dem med Medicare att deras CPAP inte kommer att täckas av deras försäkring. Han kräver att de betalar för utrustningen ur fickan, även om de skulle ha haft täckning om de hade gått till en annan oberoende DME-leverantör. Patienterna kommer när de lämnar till en annan leverantör och lämnar in klagomål som leder till rättsliga åtgärder mot honom.

Undantag och påföljder

Det är viktigt att erkänna att Stark-lagen inte gäller för alla försäkringar, särskilt för privata betalningsförsäkringsgivare eller för självbetalningar.

Det kan också finnas undantag för leverantörer på landsbygden, eftersom det kanske inte finns resurser för icke kopplade bestämmelser. I stället för att straffa patienter för brist på tillgång kan läkare kanske tillhandahålla CPAP till sina egna patienter inom samma kontor.

Det finns en mängd olika sanktioner när leverantörer bryter mot Stark-lagen. Betalningarna kan nekas och återbetalningar kan beställas till det belopp som samlats in i strid med stadgan. Dessutom kan civila påföljder på upp till $ 15 000 för varje anspråk på en tjänst som är förbjudet bedömas. Om en läkare försöker kringgå lagen med ett undvikande arrangemang hoppar den civila penningstraffen till 100 000 dollar för varje sådant system.

Ett ord från Verywell

Dessa lagar finns för att skydda patienter från skrupelfria typer som skulle dra fördel av en utsatt befolkning ekonomiskt. De flesta leverantörer är inte ute efter att tjäna pengar snabbt och beter sig på etiska sätt för att bäst tjäna sina patienter. Tyvärr kan dessa rättsliga begränsningar vara nödvändiga för att straffa dem som inte sätter sina patienter först. Det kan finnas ytterligare lagändringar, men om du känner att du har utnyttjats, kontakta inspektörens generalkontor vid US Department of Health and Human Services genom att ringa (800) 447-8477.