Innehåll
- Single Versus Double Mastectomy
- Fördelar och risker
- Överlevnad
- Risk för andra primär bröstcancer
- Kirurgisk risk
- Livskvalitet och personliga bekymmer
- Att fatta ett beslut
Personliga problem kan innefatta ångest över livslång övervakning av en annan cancer på ena sidan eller minskad känsla på den andra. Det finns också ekonomiska, emotionella, sociala och praktiska frågor att tänka på.
I slutändan är valet ett personligt beslut som bör fattas efter noggrann övervägande av den bästa tillgängliga informationen hittills.
Single Versus Double Mastectomy
För kvinnor som bara har bröstcancer i ett bröst är alternativet för dem som föredrar en mastektomi kontra en lumpektomi att antingen ta bort ett eller två bröst (en dubbel eller bilateral mastektomi). Medicinskt avser en "dubbel" mastektomi kombinationen av en enda mastektomi (ensidig) för cancer kombinerad med en kontralateral profylaktisk mastektomi för bröst utan cancer.
Det är viktigt att notera att även om riskerna och biverkningarna av en dubbelmastektomi ofta anses vara dubbelt så stora som för en enda mastektomi, så finns det vissa skillnader. Medan operationerna är mycket lika behövs inte en sentinelnodbiopsi eller lymfkörtel-dissektion på det icke-cancerösa bröstet, så återhämtning kan vara något lättare.
Bröstcancer är den vanligaste orsaken till cancer hos kvinnor och den näst största orsaken till cancerrelaterade dödsfall. Eftersom det tros påverka ungefär en av åtta kvinnor under hennes livstid kommer många människor att uppmanas att fatta detta beslut.
Fördelarna och riskerna, liksom för- och nackdelarna med antingen en enda eller dubbel mastektomi, kommer att diskuteras mer ingående, men några av de faktorer som kan påverka ditt val inkluderar:
- Ålder vid diagnos
- Genetik
- Scen av cancer
- Framtida screening
- Kosta
- Livskvalité
- Personlig preferens
Hur ofta kvinnor väljer en enda kontra dubbelmastektomi
Chansen att en kvinna som diagnostiserats med bröstcancer kommer att välja en dubbelmastektomi (ensidig mastektomi för cancer och kontralateral profylaktisk mastektomi) har ökat betydligt under de senaste decennierna.
Enligt en studie från 2017 som publicerades i Annaler för kirurgiantalet kvinnor som väljer dubbelmastektomi tredubblades mellan 2002 och 2012, från 3,9% upp till 12,7%. Av dessa kvinnor fanns det ingen signifikant skillnad i överlevnad.
Det var dock en signifikant skillnad hos kvinnor som valde att genomgå rekonstruktiv kirurgi med 48,3% av kvinnorna som hade det dubbla förfarandet som valde rekonstruktion jämfört med endast 16% av dem som valde en enda mastektomi.
Vem väljer en dubbelmastektomi?
Kvinnor som är yngre tenderade att välja en dubbelmastektomi oftare, med nästan en av fyra yngre kvinnor som valde detta tillvägagångssätt.
Andra faktorer förknippade med att välja en dubbelmastektomi inkluderade mer utbildning och att vara kaukasisk. Dessutom valdes dubbla mastektomier oftare bland kvinnor i USA än i Berlin, Tyskland eller Seoul, Sydkorea.
När det gäller tumörtyp visade en studie från 2018 att kvinnor som har HER2-positiv bröstcancer var mer benägna att genomgå bilateral mastektomi än de som hade tumörer som var östrogenreceptor-positiva men HER2-negativa. Detta är inte förvånande eftersom det är känt att personer som har hormonreceptor-negativa tumörer är mer benägna att utveckla andra primär bröstcancer (en andra bröstcancer som inte är relaterad till den första).
Dubbel mastektomi har ökat också hos män. Enligt en studie från 2015 ökade andelen bilateral mastektomi hos män med bröstcancer från 2,2% 1998 till 11% 2011.
Ärftlig bröstcancer
Innan vi diskuterar de medicinska riskerna och fördelarna med en enda mastektomi kontra dubbla och livskvaliteten / personliga problem är det viktigt att skilja mellan personer som har ärftlig eller familjär bröstcancer.
Ärftlig bröstcancer är en situation där fördelarna med en dubbelmastektomi sannolikt uppväger riskerna.
När allt kommer omkring har ett antal människor som har testat positivt för en genmutation som ökar risken för bröstcancer (kallad previvorer) valt att ha en bilateral profylaktisk mastektomi innan de utvecklar bröstcancer.
Det finns dock några mycket viktiga fakta att påpeka när man talar om en genetisk predisposition för bröstcancer. Det finns för närvarande test för att screena efter BRCA-mutationer och icke-BRCA-genmutationer som ökar risken för bröstcancer.
Hemmetester, dock som 23andMe, är inte tillräckligt noggranna för att utesluta denna risk. Dessa hemtester upptäcker endast en liten del av mutationerna associerade med risken för bröstcancer och tros missa ungefär 90% av BRCA-mutationerna.
Det är också värt att notera att genetisk testning för risk fortfarande är i sin linda, och även när mutationer inte hittas kan kvinnor med en stark familjehistoria fortfarande ha hög risk.
Fördelar och risker
När man väger frågor som rör en enstaka kontra dubbelmastektomi är det viktigt att titta på både medicinska problem och livskvalitet eller personliga problem. De främsta medicinska problem är relaterade till risken för en andra cancer och total överlevnad kontra riskerna relaterade till den extra operationen som är involverad i en kontralateral profylaktisk mastektomi.
Överlevnad
Flera studier har nu gjorts för att undersöka överlevnad hos personer som väljer en enda kontra en dubbelmastektomi, och resultaten har blandats; vissa visade förbättrad överlevnad medan andra visade liten överlevnadsfördel.
Eftersom dessa studier är retrospektiva (de ser tillbaka i tiden) kan förbättringen i överlevnad delvis tillskrivas selektionsbias. De som var mer benägna att utveckla en andra cancer som de skulle dö av var mer benägna att ha en dubbel mastektomi.
Studierna inkluderar också olika grupper av människor, till exempel endast de som har en genomsnittlig risk för en andra cancer jämfört med de som inkluderar människor med både normal och hög risk. Eftersom personer som har en bilateral mastektomi är mer benägna att ha bröstrekonstruktion (och upplever risker relaterade till rekonstruktion) är detta en annan möjlig variabel.
Det är viktigt att notera att överlevnad från nuvarande bröstcancer inte påverkas av valet av förfarande.
En dubbel mastektomi gör det inte minska risken för återfall av den ursprungliga bröstcancer.
Snarare kan en dubbel mastektomi minska risken för en andra cancer som kan påverka överlevnaden. Så en viktig fråga blir är en persons risk att utveckla en andra bröstcancer värt risken för extra operation?
En ofta citerad studie från 2010 publicerad i Annaler från kirurgisk onkologi fann att en dubbel mastektomi (ensidig mastektomi för cancer och kontralateral profylaktisk mastektomi) var associerad med en 10-årig överlevnadsgrad på 84% mot 74% i gruppen med en enda mastektomi.I denna studie associerades en dubbelmastektomi med inte bara en lägre förekomst av en andra bröstcancer i det andra (kontralaterala) bröstet utan med förbättrad övergripande och sjukdomsfri överlevnad efter kontroll av (avlägsnande av variabler baserat på) ålder, familjehistoria , cancerstadium, receptorstatus, kemoterapi, strålterapi och hormonbehandling.
Däremot publicerades en studie från 2014 i Journal of the National Cancer Institute fann att den absoluta 20-åriga överlevnadsfördelen av att ha dubbelmastektomi var mindre än 1%, men kontralateral profylaktisk mastektomi (dubbelmastektomi) verkade vara mer fördelaktigt för unga kvinnor, de med stadium I-sjukdom och de som hade östrogenreceptor- negativ bröstcancer. Den genomsnittliga förväntade förväntade förväntade livslängden varierade från 0,13 till 0,59 år för kvinnor med stadium I bröstcancer och från 0,08 till 0,29 år med stadium II bröstcancer.
Det är viktigt att notera att det här är statistiska medelvärden och att kvinnor som har stadium I-sjukdom förväntas inte leva 0,13 till 0,59 år längre om de väljer det dubbla förfarandet.
Den rådande tanken vid denna tid för kvinnor som inte har kända genetiska riskfaktorer eller stark familjehistoria är att överlevnaden gynnas av att ha en dubbelmastektomi - om den är närvarande - är relativt låg.
Risk för andra primär bröstcancer
Att utvärdera risken för en andra primär bröstcancer (en bröstcancer som inte är relaterad till din ursprungliga bröstcancer) är ofta den verkliga frågan att titta på när man försöker välja mellan en enda och dubbel mastektomi.
För kvinnor som har familjär bröstcancer eller kända genmutationer som BRCA1 eller BRCA2 kan denna risk vara mycket hög. För kvinnor utan kända genetiska riskfaktorer kan dock risken variera beroende på ålder, receptorstatus för din bröstcancer och om du kommer eller har fått behandlingar som hormonbehandling och / eller kemoterapi.
När man tittar på denna risk är det bra att titta på livstidsrisken som en person med genomsnittlig risk har för att utveckla bröstcancer i första hand. Hos en av åtta kvinnor är livstidsrisken för bröstcancer ungefär 12%.
Däremot definieras vanligtvis hög risk som en livstidsrisk som är större än 20% eller 25%. När en person har hög risk kan avbildning som MR rekommenderas för screening, och om risken är mycket hög kan en bilateral profylaktisk mastektomi övervägas.
Bland kvinnor som har haft bröstcancer och utvecklar en andra cancer är bröstcancer ansvarig för 30% till 50% av dessa cancerformer.
Genomsnittlig risk för andra bröstcancer
De genomsnitt risken för att utveckla "kontralateral bröstcancer", det vill säga cancer i bröstet som inte ursprungligen drabbats av cancer är i genomsnitt ungefär 0,2% till 0,4% varje år. Detta innebär en 20-årig risk på ungefär 4% till 8% (även om risken kan vara lägre för kvinnor som får hormonbehandling och / eller kemoterapi).
Människor som har större risk för andra bröstcancer
Kvinnor och män som har en känd BRCA-mutation (eller andra mutationer som ökar risken för bröstcancer), liksom de med en stark familjehistoria, har större risk att utveckla en andra cancer.
Andra personer som har en förhöjd risk inkluderar:
- De med östrogenreceptor-negativa tumörer: Risken för kontralateral bröstcancer är något högre med ER-negativa än ER-positiva tumörer med 0,2% till 0,65% varje år eller 12% efter 20 år.
- Kvinnor som är under 50 år: Kvinnor som är under 50 år har en högre genomsnittlig risk att utveckla en kontralateral bröstcancer med ungefär 11% över 20 år. Dessa kvinnor kommer sannolikt också att ha en längre livslängd och därför en längre tidsperiod under vilken de kan utveckla en andra bröstcancer.
- Kvinnor som har haft tidigare bröststrålning, såsom för lymfom
I vissa studier ökade också risken för kontralateral bröstcancer för personer som hade medullärt karcinom, var svart kontra vita, fick strålbehandling och var över 55 år vid diagnosen.
Effekt av hormonbehandling och kemoterapi på andra cancerrisker
Risken för att utveckla kontralateral bröstcancer verkar vara betydligt lägre för personer som får hormonbehandling (för östrogenreceptorpositiva cancerformer) eller kemoterapi som en del av sin ursprungliga behandling. Användningen av antingen tamoxifen eller en aromatashämmare kan minska risken med 50% till en årlig risk på 0,1% till 0,2%, eller en 20-årig risk att utveckla en andra cancer på 2% eller 4%.
Risk hos kvinnor med BRCA och andra mutationer
Risken för att utveckla en kontralateral bröstcancer för personer som har en BRCA-mutation är ungefär 3% varje år, eller 60% under en period av 20 år.
Risken för kontralateral bröstcancer med andra mutationer (som PALB2 eller CHEK2) är för närvarande okänd.
Risk hos kvinnor med en stark familjehistoria
En stark familjehistoria av bröstcancer, även med negativ genetisk testning, kan avsevärt öka risken för en andra bröstcancer. Den relativa risken varierar dock med den specifika familjehistoriken.
De som har släktingar i första graden med bröstcancer eller äggstockscancer, särskilt när de diagnostiseras i tidig ålder (under 50 år), en kombination av släktingar i första och andra grad eller flera andragrads släktingar med dessa cancerformer den högsta risken för att utveckla kontralateral bröstcancer.
Förstegrads släktingar inkluderar föräldrar, syskon och barn, medan andra grads släktingar inkluderar morföräldrar, mostrar och farbröder, syskonbarn och brorsöner och barnbarn. Människor som har tredje grads släktingar (kusiner eller farföräldrar) med bröstcancer eller äggstockscancer har en risk ungefär 1,5 gånger den för någon som inte har någon familjehistoria.
Visst finns det många variationer i släktforskningen bland olika personer med bröstcancer, och en noggrann diskussion med din onkolog är viktig för att uppskatta din individuella risk. Att prata med en genetisk rådgivare kan också vara till stor hjälp.
För närvarande kan genetiska tester som är tillgängliga inte upptäcka alla familjära bröstcancer.
Detektion av andra bröstcancer
Visst är en viktig riskfaktor för utvecklingen av bröstcancer en personlig historia av bröstcancer, och det är viktigt att hitta en andra cancer så tidigt som möjligt. Screening för bröstcancer efter en enda mastektomi diskuteras nedan, men är vanligtvis mer involverad eftersom mammogram kan missa upp till 15 procent av bröstcancer.
Vad händer om en kontralateral bröstcancer utvecklas?
Vad som händer om en person utvecklar en kontralateral bröstcancer efter en enda mastektomi är en viktig fråga. Vissa studier (men inte alla) tyder på att överlevnaden inte är signifikant lägre för personer som utvecklar en kontralateral bröstcancer.
Med detta sagt är det viktigt att överväga vad det skulle betyda för dig att gå igenom behandlingen igen om chansen att behöva göra det är liten. Vissa kvinnor är mycket villiga att acceptera en liten risk för att möta cancer igen i utbyte mot en enklare operationskurs och bibehållen känsla i sitt återstående bröst, medan andra skulle avstå från komfort för att sänka risken ännu mer (en profylaktisk mastektomi minskar risken för att utveckla bröst cancer med 94%).
Det är också viktigt att notera att vissa mycket små tidiga cancerformer (särskilt tumörer som är HER2-positiva) kan återkomma, ibland som avlägsna metastaser.
Kirurgisk risk
När man överväger en dubbel mot en enda mastektomi är det också viktigt att överväga den kirurgiska risken relaterad till två mastektomier jämfört med en.
En dubbel mastektomi (enstaka mastektomi för cancer och kontralateral profylaktisk mastektomi) tar längre tid än en enda mastektomi, vilket kräver en längre anestesitid. Medan kirurgi för bröstcancer i allmänhet är mycket säker, finns det ibland komplikationer, särskilt bland personer som har riskfaktorer för komplikationer som underliggande hjärt- eller lungsjukdom.
Det finns också en större potential för komplikationer med en dubbelmastektomi (även om dessa inte nödvändigtvis är dubbelt så stora som en enda mastektomi, eftersom en sentinell lymfkörtelbiopsi eller dissektion av lymfkörtel inte behövs på den icke-cancerösa sidan). Människor som har dubbel mastektomi behöver vanligtvis ett större antal kirurgiska avlopp med större risk för postoperativa infektioner, serom eller hematom. Det finns också en större chans att utveckla kronisk smärta efter mastektomi.
En studie från 2018 visade att med en dubbel mastektomi ökade den genomsnittliga sjukhusvistelsen till tre dagar i motsats till två dagar, men ingen skillnad noterades i 90-dagars reoperationshastigheter.
Livskvalitet och personliga bekymmer
Förutom de medicinska problem som diskuterats ovan innebär valet att ha en enda eller dubbel mastektomi också personliga problem och övergripande livskvalitet.
Livskvalité
Studier som utvärderar livskvaliteten är blandade. I vissa var livskvaliteten bättre med en enda mastektomi, med en upptäckt att personer som hade en enda mastektomi hade motsvarande tre månaders förbättrad hälsa (över 20 års uppföljning) i förhållande till dem som hade en dubbel mastektomi.
Andra studier har visat ökad tillfredsställelse hos kvinnor med dubbla mastektomier. Eftersom rekonstruktion är vanligare bland kvinnor som har dubbla mastektomier kan det vara så att rekonstruktion spelar en roll i livskvaliteten.
Återigen är det viktigt att notera att dessa resultat är statistik. Enskilda personer med bröstcancer kan ha starka känslor på ett eller annat sätt (vilket i sin tur påverkar hur de känner sig efter proceduren) och påverkas också av inmatning (och ibland upplevelser) från familj och vänner.
Framtida screening
Både män och kvinnor som har en enda mastektomi kommer att behöva ha fortsatt screening för tidig upptäckt om en annan bröstcancer skulle utvecklas, medan kvinnor som har haft dubbel mastektomi inte kommer att behöva genomgå bröstcancerscreening i framtiden.
Alla är olika i hur de känner för denna screening och graden av scanxiety de upplever när de schemalägger och väntar på resultat av skanningar. Det är anmärkningsvärt att ångest för uppföljningsskanningar också kan påverka familjemedlemmar och vänner.
Rekommendationerna kan variera mellan olika onkologer men kan inkludera mammogram eller MR-bröst. Mammogram saknar ungefär 15% av bröstcancer och är mer benägna att missa cancer i täta bröst.
MR är däremot det mest exakta screeningtestet som finns tillgängligt och påverkas inte av täta bröst, men är mycket dyrare och kan vara ett utmanande test för personer som är klaustrofoba. Det är också nu känt att kontrasten som används för bröst-MR, gadolinium, kan ackumuleras i hjärnan, men det är inte känt om detta har någon klinisk betydelse.
Alternativet snabb kan vara ett mellanliggande alternativ i framtiden, men är ännu inte allmänt tillgängligt. En snabb (förkortad) MR för screening av bröstcancer kan göras på mindre än 10 minuter till en kostnad som liknar mammografi men med en detektionsfrekvens som liknar MR.
Det finns också en chans att en bröstbiopsi kommer att behövas i framtiden baserat på avbildningsresultat.
Känsla
Även med en bröstvårtssparande / hudsparande mastektomi minskar känslan ofta markant efter en profylaktisk mastektomi. Betydelsen av detta och hur det relaterar till sexuell hälsa kommer att skilja sig för varje person.
Kosmetisk utseende / symmetri
Ett traditionellt argument för en dubbel mastektomi har varit att uppnå symmetri. Två rekonstruerade bröst kommer sannolikt att vara mer symmetriska än ett rekonstruerat eller inte rekonstruerat bröst och ett naturligt bröst. Med detta sagt, med en enda mastektomi och rekonstruktion, kommer många människor att genomgå operationer på deras icke-inblandade bröst för att upprätthålla symmetri.
Kostar
Medan dubbelmastektomi och rekonstruktion vanligtvis täcks av försäkring, finns det viktiga kostnadsskillnader jämfört med en enda mastektomi.
Kostnaden för en dubbel mastektomi är klart högre än en enda mastektomi. Som sagt, de som har en enda mastektomi kommer att kräva livslång screening av bröstcancer på sina återstående bröst och kostnader förknippade med den screening.
Studier blandas igen när man tittar på kostnadseffektivitet. I en var en enda mastektomi plus screening billigare än en dubbel mastektomi (ungefär 5000 dollar mindre). Eftersom rekonstruktion sker oftare med dubbel mastektomi, måste denna kostnad också beaktas.
Å andra sidan fann en annan studie att en dubbelmastektomi (enstaka mastektomi för cancer och profylaktisk kontralateral mastektomi) var billigare än övervakning (årlig eller mer screening av bröstcancer) för kvinnor yngre än 70 år. Denna studie inkluderade emellertid kvinnor som hade BRCA-mutationer.
Lyckligtvis, vid den aktuella tiden anses en persons personliga val vara över kostnad.
Att fatta ett beslut
Det är uppenbart att det finns många faktorer att tänka på när man väljer mellan en enda och en dubbel mastektomi. Så var börjar du?
Det första steget och det primära målet för en dubbelmastektomi är att minska risken för andra primär bröstcancer. Man tror att många kvinnor överskattar denna risk, så det är viktigt att ha en noggrann konversation med din läkare (och eventuellt en genetisk rådgivare) om dina unika riskfaktorer.
Det finns några verktyg för uppskattning av bröstcancer, men inget av dessa inkluderar alla faktorer och nyanser som kan spela en roll i din risk. Denna risk ska sedan vägas mot risken för operation.
Personliga faktorer är extremt viktiga att utvärdera men det finns inte ett enkelt sätt att göra det. Screening efter en enda mastektomi kan orsaka ångest, men minskad känsla efter dubbel mastektomi (bröst är inte vitala men har en roll i sexuell hälsa) kan vara mycket obehagligt för vissa människor.
När du fattar ditt beslut kan du stöta på starka åsikter på vardera sidan från inte bara familj och vänner, utan det medicinska samfundet.
Det är okej att vara oense med vissa leverantörers åsikter så länge du gör ett välutbildat val baserat på bästa möjliga information, samtidigt som du inser att nämnda information är ofullständig just nu.
Ett ord från Verywell
Det finns skäl både för och emot att ha en dubbelmastektomi, men i grunden är det att det är ett personligt val. Vissa människor föredrar att bevara ett friskt bröst genom att ha en enda mastektomi, och andra vill minska risken för en andra bröstcancer, även om risken är liten.
När du fattar ett beslut kan du ha vänner eller familj som starkt föreslår att du väljer ett eller annat alternativ, men det är viktigt att göra det val som fungerar bäst för dig, inte någon annan. Lär dig om fördelarna och nackdelarna med varje tillvägagångssätt för att fatta ett utbildat beslut och ära dig själv genom att göra det val som känns bäst för dig ensam.
Hur du kan förespråka dig själv som cancerpatient