Innehåll
- Proton vs. fotonstrålning
- Risk för erektil dysfunktion
- Risk för rektala brännskador
- Risk för strålningsinducerade urinproblem
- Strålning för högriskprostatacancer
- Strålning för prostatacancer med mellanrisk
- Protonterapifördelar och nackdelar
En fullständig kurs med protonstrålning kräver fem behandlingar per vecka som fortsätter i åtta eller nio veckor i rad. Under varje besök placeras patienter framför en osynlig stråle av protoner som riktar sig mot prostatakörteln.
Proton vs. fotonstrålning
Protonstrålning skiljer sig från andra typer av strålning, som är beroende av fotoner. Fotonstrålning finns i tre typer: intensitetsmodulerad strålterapi (IMRT), radioaktiv fröstrålning (brachyterapi) och stereotaktisk kroppsstrålbehandling (SBRT). Ibland används en kombination av brachyterapi i kombination med någon av de andra typerna av strålstrålning.
Alla typer av strålning är effektiva, vilket leder till att cancerceller dör. Allt kan potentiellt orsaka biverkningar om strålningen berör intilliggande normala organ, såsom blåsan, ändtarmen och urinröret.
Risk för erektil dysfunktion
Hittills kan experter inte komma överens om att en typ av strålning konsekvent överstiger alla andra. Beroende på de olika typerna av situationer som patienter möter kan en form av terapi ha fördelar framför andra. Alla alternativ, när de levereras av erfarna läkare, uppnår goda botahastigheter och har relativt få permanenta biverkningar förutom risken för erektil dysfunktion (ED).
Risken för permanent ED-definierad som ED som inte svarar på Viagra eller liknande läkemedel är cirka 50% med alla typer av strålning. Risken är högre hos äldre män och hos män med redan existerande sexuell funktionsnedsättning. Risken är lägre hos yngre män och när den existerande sexuella funktionen är bra. Behandling för strålningsinducerad ED är effektiv men onaturlig och kräver antingen en injektion av prostaglandiner i penis eller ett kirurgiskt placerat protesimplantat.
Kort sagt, även om ED efter strålning är vanligt anses det inte vara en avgörande faktor vid valet av en typ av strålning framför en annan. Detta beror på att risken för ED är densamma med alla typer av strålning. Jämförelse av strålningsalternativ beror därför på andra faktorer som botahastigheter och förekomsten av urinblåsan eller ändtarmsproblem.
Risk för rektala brännskador
Historiskt, med hjälp av äldre strålningsteknik, var rektala brännskador från strålning vanliga och potentiellt förödande. Nu i denna moderna era, på grund av bättre inriktningsmetoder, har allvarliga rektala brännskador blivit mycket ovanliga. För närvarande har alla fyra typer av strålning (protonstrålning, IMRT, brachyterapi och SBRT) en relativt likartad (1 till 2%) risk för långvariga rektala problem.
Det finns två undantag från detta påstående. För det första föreslår vissa men inte alla studier av SBRT att det kan ha en något högre risk för rektala brännskador än med de andra tre alternativen, en risk i intervallet 3% till 4%.
Det andra undantaget är ”gammaldags” protonstrålning. Äldre protonutrustning levererar en bredare strålning, vilket mer sannolikt kommer att resultera i strålning "overspray" i ändtarmen. Modern protonstrålning, kallad intensitetsmodulerad protonterapi (IMPT) levereras med hjälp av små pennstrålar, mycket lik den typ av teknik som används vid leverans av IMRT. Både IMPT och IMRT kan skapa ett ”krökt” strålningsfält som kan formas för att fästa närmare de sfäriska gränserna för prostatakörteln. Detta resulterar i mycket mindre strålspridning och därmed en lägre risk för rektal skada.
En gel för att förhindra rektalbrännskador
En livslång rektal brännskada är sällsynt, men det kan vara mycket försvagande, vilket resulterar i smärta, blödning och förlust av rektal kontroll. En revolutionerande teknik som kallas SpaceOAR minskar kraftigt risken för en allvarlig brännskada i ändtarmen. SpaceOAR hydrogel injiceras mellan prostatakörteln och rektalväggen och förblir på plats under strålningsperioden. Hydrogelen flyttar rektalväggen bort från prostatakörteln och ut ur strålningsfältet. Således elimineras risken för en strålningsförbränning till ändtarmen.
Risk för strålningsinducerade urinproblem
Urinproblem efter strålning inkluderar smärta vid urinering, brådskande urin och att vakna ofta på natten för att urinera. Risken för symtom efter strålning ökar hos män med redan existerande urinproblem och hos män som har särskilt stora prostatakörtlar.
Risken för urinproblem ökar också när fröimplantat används. Detta beror på att den totala strålningsdosen som levereras av frön är högre. Urinröret, urinvägen som transporterar urin från urinblåsan till utsidan via penis, löper rakt igenom mitten av prostata. Därför är tillfällig irritation under strålning och omedelbart efter strålning vanligt bland alla alternativ.
Långvariga urinbesvär uppträder hos ungefär 10% av män som har fröimplantat. Långvariga urinbesvär kan också förekomma med de andra alternativen, men hos färre än 5% av patienterna, förutsatt att de inte har alltför stora körtlar eller en märkbar grad av redan existerande urinproblem. Läkemedel för att motverka dessa långvariga urinsymtom är endast delvis effektiva. Det finns en tendens att de långsiktiga symptomen långsamt förbättras, även om det inte kommer att ske någon betydande förbättring på flera år.
Sammantaget är, förutom de mindre undantagen som nämnts ovan, risken för biverkningar i urinen och ändtarmen ganska lika med alla alternativ. Detta leder oss till att ta itu med botemedel som varierar beroende på patientens cancerstadium. Hos män som är kandidater för strålning har två breda stadier av prostatacancer beskrivits, "högrisk och" mellanrisk ".
Strålning för högriskprostatacancer
Eftersom det finns bättre studier för högrisk är urvalsbehandlingen mindre kontroversiell än för mellanrisk. Män med hög risk kännetecknas av minst ett av följande:
- En Gleason-klass 8 eller högre
- En PSA-blodnivå över 20
- En digital rektalundersökning som visar en stor tumör eller cancer utanför prostata
Med högrisksjukdom rekommenderar experter en "all out" terapeutisk metod. Som påpekats ovan levererar strålning en högre dos strålning jämfört med de andra alternativen. En högre dos förbättrar härdningshastigheterna. En stor studie som kallas ASCENDE-RT klinisk prövning validerar denna förutsättning. Studien jämförde prospektivt enbart IMRT med IMRT plus ett utsädeimplantat. Kombinationen av frön plus IMRT resulterade i en 20 procent högre härdningshastighet jämfört med behandling med enbart IMRT. Som sådan är konsensus att fröstrålning i kombination med IMRT är den bästa typen av strålning för män med högrisksjukdom.
Eftersom det finns många likheter mellan modern protonbehandling (IMPT) och IMRT är det troligen rimligt att ersätta IMPT (plus frön) mot IMRT plus frön hos män med högrisksjukdom. En sådan utbytbarhet har dock aldrig validerats i en klinisk prövning. Kanske kompenseras denna brist delvis av vissa fysiska fördelar som man vet är associerade med protoner jämfört med fotoner. Anticancerenergin som levereras via en protonstråle stannar vid prostata, vilket minskar strålningsexponeringen för normal vävnad på andra sidan av körteln.
Däremot passerar fotonstrålning rakt igenom kroppen och utsätter en större mängd av kroppen för strålning. Huvudargumentet för att använda protonstrålning snarare än IMRT bygger på denna förutsättning att det finns en minskning av mängden normala kroppsvävnader som utsätts för strålning.
Strålning för prostatacancer med mellanrisk
Det finns betydligt mer flexibilitet att välja med mellanrisk-sjukdom. Bra resultat har dokumenterats med alla alternativ. Många experter börjar emellertid dela upp mellanrisken i gynnsamma och ogynnsamma undertyper. Med detta system måste män med den gynnsamma subtypen uppfylla alla följande kriterier:
- Gleason 3 + 4 (istället för Gleason 4 + 3)
- Endast två eller tre av de biopsikärnor som innehåller cancer
- En PSA-blodnivå på mindre än tio
- Om läkaren känner en nodul är den liten och innesluten
Med gynnsam mellanrisk skulle alla alternativfrön, SBRT, IMRT och proton (IMPT) strålning vara rimliga. Män med mycket stora prostatakörtlar, till exempel över 60 cc till 80 cc, eller män som har en överdriven grad av redan existerande urinsymptom, står inför en högre risk för långvariga urinproblem med strålning av utsäde och borde antagligen välja SBRT, IMRT eller IMPT . Om SpaceOAR hydrogel används för att skydda riskerna för rektal skada är SBRT ett attraktivt val framför IMRT och protonstrålning, eftersom antalet nödvändiga behandlingsbesök är mycket mindre med SBRT jämfört med IMRT och protonbehandling.
Ogynnsam prostatacancer med intermediär risk behåller egenskaperna hos intermediär risk (Gleason 7, PSA från 10 till 20 eller en måttlig prostataknud) men uppfyller inte de stränga kriterierna som beskrivs ovan för gynnsam mellanrisk. Exempel är Gleason 4 + 3, män med mer än en intermediär riskfaktor och män med flera biopsikärnor som innehåller cancer. Dessa faktorer indikerar en typ av sjukdom som är potentiellt aggressiv. Därför bör behandlingen vara en kombination av IMRT (eller IMPT) plus ett utsädeimplantat. Detta tillvägagångssätt kan verka identiskt med vad som rekommenderades ovan för högrisksjukdom. Det finns dock en stor skillnad - hur hormonbehandling används.
Hormonbehandling är nödvändig för alla män som får strålning utom för män med gynnsam mellanrisk. Vanligtvis startas en Lupron eller ett Lupron-liknande läkemedel två månader före strålning och fortsätter under strålning. Män med ogynnsam mellanrisk fortsätter hormonbehandling i totalt 6 månader. Män med hög risk fortsätter längre och slutar efter 18 månader. En övertygande studie publicerad i New England Journal of Medicine indikerar också att en starkare typ av hormonbehandling som kallas Zytiga bör administreras i kombination med Lupron för män med hög risk.
Protonterapifördelar och nackdelar
Protonstrålning kan representera en inkrementell förbättring jämfört med IMRT på grund av den minskade exponeringen av omgivande normala kroppsvävnader för strålning. Därför, i de situationer som beskrivs ovan där IMRT normalt skulle övervägas, kan män föredra att välja protonstrålning framför IMRT. De påstådda fördelarna med protonstrålning jämfört med IMRT förblir teoretiska och kliniskt obevisade. Det finns inga huvud-till-huvud-studier som jämför IMRT och protonstrålning.
Nackdelar med protonstrålning är relaterade till dess höga kostnad och det faktum att inte alla försäkringsprogram täcker protonstrålning. Dessutom finns det relativt få centra som gör protonstrålning, så geografiska besvär kan vara en viktig faktor med tanke på att många besök krävs under en period på 5 till 9 veckor.
Män som överväger behandling för prostatacancer måste göra sina läxor. Biverkningar från strålning kan vara irreversibla. Valet av optimal strålning varierar med patientförhållandena. Många faktorer måste beaktas när strålning övervägs.