HIV och graviditet: Förebyggande överföring från mor till barn

Innehåll

• Minska risken för överföring av fosterskador
• Minska överföringsrisken vid leverans
• Rekommendationer för leveranssätt
• Rekommendationer efter födseln
• Att amma eller inte amma?

Det var 1994, i den banbrytande ACTG 076-studien, som forskare visade sig utan tvivel om att användningen av ett enda antiretroviralt läkemedel (AZT) under och efter graviditeten kunde minska risken för HIV-överföring från mor till barn genom en förvånande 67 procent. Under senare år, med ingripandet av antiretroviral terapi (ART), är den siffran nu närmare 98 procent.

Idag omfattar förebyggande av överföring från mor till barn (även känd som vertikal överföring) alla stadier av graviditeten, från förlossning till vård efter födseln. Nyckeln till dess framgång är tidigt ingripande. Genom att administrera ART över en längre tidsperiod före förlossningen - snarare än vid tidpunkten för förlossningen - har mödrar en mycket större chans att undertrycka HIV till oupptäckbara nivåer, vilket minimerar risken för överföring.

Minska risken för överföring av fosterskador

Riktlinjerna för födseln för ART är i huvudsak desamma för gravida kvinnor med HIV som de är för de som inte är gravida, med några modifieringar baserade på oro för vissa antiretrovirala läkemedel.

För kvinnor som inte tidigare har behandlats rekommenderar U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) användning av Retrovir (AZT, zidovudin) plus Epivir (3TC, lamivudin) som ryggraden i första linjens ART. Detta beror på att nukleosid-omvänd transkriptashämmare (NRTI) som Retrovir har visat sig bättre tränga igenom placentabarriären, vilket ger det ofödda barnet större skydd mot HIV.

Riktlinjerna rekommenderar för närvarande inte användning av Sustiva (efavirenz) eller Sustiva-baserade läkemedel som Atripla under graviditeten, även om detta till stor del anses vara en försiktighetsåtgärd. Medan tidiga djurstudier visade på en hög grad av Sustiva-relaterade fosterskador, har detsamma inte setts hos människor.

Om graviditet bekräftas för en kvinna som redan är på Sustiva, rekommenderas det att läkemedlet endast byts inom de första fem till sex veckorna efter befruktningen. Därefter anses en förändring inte nödvändig.

Andra överväganden inkluderar:

• Viramune (nevirapin) ska inte användas till kvinnor med ett CD4-antal över 250 celler / μL på grund av den ökade risken för potentiellt livshotande levertoxicitet.
• Intelence (etravirin), Edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) och Fuzeon (enfuvirtide) rekommenderas för närvarande inte på grund av otillräckliga data om deras säkerhet och effektivitet.
• Viracept (nelfinavir) och Crixivan (indinavir) rekommenderas inte på grund av suboptimala serumnivåer som uppnås under graviditet såvida inga andra alternativ finns tillgängliga.

Minska överföringsrisken vid leverans

Vid början av förlossningen bör kvinnor på förlossningsartiklar fortsätta att ta sina mediciner enligt schemat så länge som möjligt. Om en kvinna som presenterar vid förlossningstillfället, som bekräftats HIV-positiv men antingen inte har fått antiretroviral behandling ELLER har en viral belastning större än 400 kopior / μL, skulle intravenös zidovudin administreras kontinuerligt under hela förlossningen. .

Enligt US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) testas cirka 30 procent av kvinnorna i USA inte för HIV under graviditet. Dessutom får 15 procent av de HIV-smittade antingen ingen eller minimal förlossning, medan 20 procent inte initierar vård förrän sent i tredje trimestern.

I avsaknad av antiretroviral behandling uppskattas risken för vertikal överföring vara mellan 25 procent och 30 procent.

Rekommendationer för leveranssätt

Bevis har visat att en planerad kejsarsnitt utgör en mycket lägre risk för överföring än en vaginal förlossning. Genom att utföra ett kejsarsnitt före arbetets början (och brist på fostervatten) är det mindre troligt att den nyfödda smittas, särskilt i de fall där modern inte har kunnat uppnå viral undertryckning.

DHHS rekommenderar att kejsarsnitt är planerad till 38 veckors graviditet om mamman

• har inte fått ART under graviditeten, eller
• har en viral belastning större än 1000 kopior / μL vid 36 graviditetsveckor.

Däremot kan en vaginal förlossning utföras för mödrar som har uppnått en oupptäckbar virusbelastning vid 36 veckors graviditet. Risken för överföring för dessa mammor är i allmänhet mindre än 1 procent.

I händelse av att en kvinna presenterar efter bristning av membran och med en viral belastning större än 1000 kopior / μL administreras vanligtvis intravenös zidovudin, ibland med användning av oxytocin för att påskynda förlossningen.

Rekommendationer efter födseln

Vid förlossningen ska Retrovir-sirap ges till det nyfödda inom sex till tolv timmar efter födseln och fortsätta därefter var 12: e timme under de kommande sex veckorna. Dosen justeras kontinuerligt när barnet växer. En oral Viramune-suspension kan också ordineras om mamman inte hade fått ART under graviditeten.

Ett kvalitativt HIV PCR-test bör sedan planeras för spädbarnet vid 14-21 dagar, en till två månader och fyra till sex månaders ålder. De kvalitativa PCR-testerna för förekomst av HIV i spädbarnets blod i motsats till standard ELISA, som testar för HIV-antikroppar. Eftersom antikroppar till stor del "ärvs" från modern kan deras närvaro inte avgöra om en infektion har inträffat hos barnet.

Om barnet testar negativt en till två månader, skulle en andra PCR utföras minst en månad senare. Ett andra negativt resultat skulle tjäna som en bekräftelse på att en infektion inte har uppstått.

Omvänt diagnostiseras ett spädbarn först med HIV efter att två positiva PCR-tester har mottagits. I händelse av att barnet är HIV-positivt skulle ART omedelbart ordineras tillsammans med en Bactrim-profylax (används för att förhindra utveckling av PCP-lunginflammation).

Att amma eller inte amma?

Det långa och korta svaret är att mödrar med hiv i USA bör undvika amning även om de kan upprätthålla fullständig viral undertryckning.I utvecklade länder som USA, där modersmjölksersättning är säker och lättillgänglig, innebär amning en undvikbar risk som utan tvekan överväger dess associativa fördelar (t.ex. mödraväxling, spädbarns immunförsvar etc.)

Medan forskningen kring användning av antiretrovirala läkemedel under amning efter förlossningen är begränsad, har ett antal studier i Afrika visat överföringshastigheter på mellan 2,8 procent och 5,9 procent efter sex månaders amning.

Förtuggning (eller förmastering) av mat till spädbarn rekommenderas inte heller för HIV-positiva föräldrar eller vårdnadshavare. Även om det bara har funnits en handfull bekräftade fall av överföring genom förmastering, finns det en potential på grund av blödande tandkött och sår som kan uppstå på grund av dålig tandhygien, såväl som snitt och nötning som uppstår under tandvård.

• Dela med sig
• Flip
• E-post