Innehåll
UB-04 enhetliga faktureringsformulär är standardformuläret som alla institutionella leverantörer kan använda för fakturering av medicinska och psykiska hälsopåståenden. Den är tryckt med rött bläck på vitt standardpapper. Även om det utvecklats av Centers for Medicare och Medicaid (CMS) har formuläret blivit standardformuläret som används av alla försäkringsbolag.National Uniform Billing Committee och American Hospital Association utformar och modifierar specifikationerna för den officiella UB-04 Electronic Data Set. De publicerar UB-04 Manual.
Vem kan fakturera anspråk med hjälp av UB-04?
Alla institutionella leverantörer kan använda UB-04 för att fakturera medicinska anspråk. Detta inkluderar:
- Gemensamma mentala hälsocenter
- Omfattande öppenvårdsrehabiliteringsanläggningar
- Sjukhus med kritisk tillgång
- Njursjukdomar i slutstadiet
- Federalt kvalificerade hälsocenter
- Histokompatibilitetslaboratorier
- Hemsjukvårdsmyndigheter
- Sjukhus
- Sjukhus
- Indian Health Services-anläggningar
- Organisationer för organupphandling
- Sjukgymnastik för öppenvård
- Arbetsterapitjänster
- Talpatologitjänster
- Religiösa icke-medicinska vårdinstitutioner
- Landsbygdens hälsokliniker
- Kvalificerade vårdinrättningar
Tips för att förbereda UB-04
För att fylla i formuläret exakt och fullständigt, var noga med att göra följande:
- Kontrollera med varje försäkringsbetalare om vilka uppgifter som krävs.
- Se till att all information matas in korrekt och korrekt i rätt fält.
- Ange försäkringsinformation inklusive patientens namn precis som det visas på försäkringskortet.
- Använd korrekta diagnoskoder (ICD-10) och procedurkoder (CPT / HCPCS) med modifierare vid behov.
- Använd endast den fysiska adressen för platsen för servicefaciliteten.
- Inkludera National Provider Identifier (NPI) information där det anges.
Mer detaljerade instruktioner finns på www.cms.gov eller www.nubc.org.
Fält i UB-04
Det finns 81 fält eller rader på en UB-04. De kallas formulärlokaliserare eller "FL". Varje formulärlokaliserare har ett unikt syfte:
- Formulär 1: Faktureringsleverantörens namn, gatuadress, stad, delstat, postnummer, telefon, fax och landskod
- Formsökare 2: Faktureringsleverantörens betalningsnamn, adress, stad, stat, postnummer och ID om det skiljer sig från fält 1
- Formlokaliserare 3: Patientkontrollnummer och journalsnumret för din anläggning
- Formsökare 4: Typ av räkning (TOB). Detta är en fyrsiffrig kod som börjar med noll, enligt National Uniform Billing Committee-riktlinjerna.
- Formulär 5: Federal skattnummer för din anläggning
- Formlokaliserare 6: Uttalande från och till och med datum för den tjänst som omfattas av fordran, i MMDDYY (månad, datum, år) -format.
- Formlokaliserare 7: Används inte
- Formlokaliserare 8: Patientens namn i sista, första, MI-format
- Formulär 9: Patientens gatuadress, stad, stat, postnummer och landskod
- Formlokaliserare 10: Patientens födelsedatum i MMDDCCYY (månad, dag, sekel, år) format
- Formlokaliserare 11: Patientsex (M, F eller U)
- Formlokaliserare 12: Inträdesdatum i MMDDCCYY-format
- Formulär 13: Inträdestid med tvåsiffrig kod från 00 för midnatt till 23 för 11:00
- Formlokaliserare 14: Typ av besök: 1 för akut, 2 för akut, 3 för valbar, 4 för nyfödda, 5 för trauma, 9 för information ej tillgänglig.
- Formulär 15: Ursprungsort (inträdeskälla)
- Formulär 16: Urladdningstimme i samma format som rad 13.
- Formulär 17: Urladdningsstatus med de tvåsiffriga koderna från NUBC-handboken.
- Formlokaliserare 18-28: Villkorskoder som använder de tvåsiffriga koderna från NUBC-manualen för upp till 11 förekomster.
- Formlokaliserare 29: Olycksstatus (om tillämpligt) med tvåsiffrig tillståndskod
- Formlokaliserare 30: Används inte
- Formlokaliserare 31-34: Förekomstkoder och datum med hjälp av NUBC-manualen för koder
- Formlokaliserare 35-36: Spänningskoder och datum i MMDDYY-format
- Formlokaliserare 37: Används inte
- Formlokaliserare 38: Ansvarig parts namn och adress
- Formlokaliserare 39-41: Värdekoder och belopp för speciella omständigheter från NUBC-handboken
- Formlokaliserare 42: Intäktskoder från NUBC-handboken
- Formlokaliserare 43: Beskrivning av intäktskoder, IDE-nummer för undersökningsutrustning eller Medicaid-läkemedelsrabatt NDC (nationell läkemedelskod)
- Formlokaliserare 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), boendepriser, HIPPS-priser (sjukförsäkrings potentiella betalningssystem)
- Formlokaliserare 45: Servicedatum
- Formlokaliserare 46: Serviceenheter
- Formlokaliserare 47: Totala avgifter
- Formlokaliserare 48: Avgifter som inte täcks
- Formlokaliserare 49: Sida_ av_ och skapelsedatum
- Formlokaliserare 50: Betalaridentifiering (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulär 51: Hälsoplan ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 52: Offentliggörande av information (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 53: Tilldelning av förmåner (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 54: Tidigare betalningar (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 55: Beräknat belopp (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 56: Faktureringsleverantörens nationella leverantörsidentifierare (NPI)
- Formlokaliserare 57: Annan leverantörs-ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 58: Försäkrad namn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 59: Patientens förhållande (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 60: Försäkrades unika ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 61: Försäkringsgruppens namn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 62: Försäkringsgruppnummer (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 63: Behandlingstillståndskod (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 64: Dokumentkontrollnummer kallas även internt kontrollnummer (a) Primärt, (b) Sekundärt och (c) Tertiärt
- Formlokaliserare 65: Försäkrades arbetsgivarnamn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 66: Diagnoskoder (ICD)
- Formlokaliserare 67: Principdiagnoskod, annan diagnos och närvarande vid antagningsindikatorer (POA)
- Formlokaliserare 68:Används inte
- Formlokaliserare 69: Antagande av diagnoskoder
- Formlokaliserare 70: Patientens anledning till besökskoder
- Formlokaliserare 71: Kod för framtida betalningssystem (PPS)
- Formlokaliserare 72: Extern orsak till skadekod och POA-indikator
- Formlokaliserare 73: Används inte
- Formlokaliserare 74: Annan procedurkod och datum
- Formlokaliserare 75: Används inte
- Formlokaliserare 76: Deltagande leverantör NPI, ID, kval och efter- och förnamn
- Formlokaliserare 77: Operativ läkare NPI, ID, kvalificering och efternamn och förnamn
- Formlokaliserare 78: Annan leverantör NPI, ID, kval och efter- och förnamn
- Formlokaliserare 79: Annan leverantör NPI, ID, kval och efter- och förnamn
- Formlokaliserare 80: Anmärkningar
- Formlokaliserare 81: Taxonomikod och kvalificering
- Dela med sig
- Flip
- E-post