Innehåll
En förklaring av förmåner (EOB) är ett formulär eller dokument som kan skickas till dig av ditt försäkringsbolag efter att du hade en vårdtjänst och en ansökan lämnades in till ditt försäkringsbolag. [Om du är registrerad i Original Medicare får du istället ett meddelande om Medicare-sammanfattning, vilket är liknande men inte samma sak som en EOB. Men om du har en Medicare-del D-plan eller Medicare Advantage-täckning skickar de EOB.]Beroende på omständigheterna kan ditt försäkringsgivare ha betalat en del eller alla avgifterna (efter den nätförhandlade rabatten), och du får eller kanske inte får en räkning för en del av avgifterna. Din EOB borde tydligt kommunicera allt detta, men ibland kan informationen kännas överväldigande och det är frestande att bara stoppa EOB i en låda utan att titta på dem, särskilt om du har att göra med en komplex medicinsk situation där du får många EOBs .
Men din EOB är ett fönster i din medicinska faktureringshistorik. Granska det noggrant för att se till att du faktiskt har fått de tjänster som ansökan lämnats in för, det belopp som din läkare har fått och din andel av räkningen är korrekt och att din diagnos och procedur är korrekt listade och kodade.
Läkarkontor, sjukhus och medicinska faktureringsföretag gör ibland faktureringsfel. Sådana misstag kan ha irriterande och potentiellt allvarliga, långsiktiga ekonomiska konsekvenser. En EOB kan också vara en ledtråd till medicinsk fakturering. Ditt försäkringsbolag kan betala för tjänster som faktureras för dina räkning som du inte fick.
Exempel
Dubbel fakturering
Mary J. besökte sin primärvårdsläkare (PCP) och hade röntgen på bröstet på grund av kronisk hosta. Hennes PCP skickade röntgen till en radiolog som skulle läsas. Följande månad fick Mary sin EOB och en räkning från radiologen. När hon tittade på sin EOB märkte hon att både hennes PCP och radiologen fakturerade hennes försäkringsbolag att läsa röntgen. Försäkringsbolaget avvisade detta krav från PCP - även om de betalade PCP för kontorsbesöket - och betalade endast röntgenläkaren för att ha läst röntgen.
Felberäkning av ditt samförsäkringsbelopp
Robert M. hade öppenvårdsoperation i handen. Han är i en PPO och han betalar en försäkring på 20% för öppenvårdsprocedurer (vi antar att han redan har uppfyllt sin självrisk för året). Efter operationen fick han en räkning från kirurgens faktureringsföretag för $ 1000, 20% av kirurgens $ 5000-räkning. Men när Robert fick sin EOB noterade han att även om kirurgen fakturerade $ 5000 hade Roberts hälsoplan en förhandlingssats på $ 3000 för denna operation, och EOB reflekterade att de andra $ 2000 skulle skrivas av som en del av kirurgens nätverksavtal. med Roberts försäkringsgivare.
Robert gjorde matematiken och tänkte att han skulle betala 20% av $ 3000, inte 20% av $ 5000. Hans hälsoplan bekräftade att det var korrekt och Robert kunde betala ut $ 600 istället för $ 1000.
Så länge patienter använder nätverksanläggningar och läkare beräknas deras försäkringsbelopp alltid baserat på den kostnad som tillåts enligt hälsoplanens överenskommelse med leverantören, INTE det belopp som leverantören ursprungligen fakturerar.
Fel diagnos eller procedur
Betsy D. gick till sin PCP för ont i halsen. När hon fick sin EOB märkte hon att i stället för att fakturera en halskultur hade hennes läkarkontor felaktigt fakturerat ett diabetesblodprov. Datorprogrammet som används av hennes läkares faktureringsföretag sätter automatiskt en diagnos av diabetes, vilket Betsy inte har.
Betsy ringde mycket klokt sin hälsoplan och läkarmottagning för att korrigera diagnosfelet för att säkerställa att alla delar av hennes medicinska historia registrerades korrekt. Hennes läkare lämnade in skadeanmälan på nytt med rätt kod och försäkringsgivaren behandlade den igen. Eftersom en halskultur och ett diabetestest kan ha mycket olika prissättning, väntade Betsy tills det andra anspråket hade behandlats innan hon skickade pengar till hennes läkarmottagning för hennes försäkring.
Försäkringsbedrägeri och stöld av medicinsk identitet
Bortsett från att ha välkontrollerat högt blodtryck, har Jerry R. en utmärkt hälsa och tycker om att spela golf i sin Florida-pension. Han är inskriven i Original Medicare och besöker sin läkare två till tre gånger om året. Jerry fick ett Medicare Sammanfattningsmeddelande som indikerar att han hade fått en rullstol, sjukhussäng för hemmabruk och en bärbar maskin för att hjälpa honom att andas.
Jerry ringde till sitt läkarmottagning för att bekräfta att hans läkare inte felaktigt hade fakturerat en annan patient. Sjuksköterskan på hans läkarmottagning sa till Jerry att detta troligen var Medicare-bedrägeri och hon gav honom ett varningsnummer för att ringa. Jerry delade sitt pappersarbete med det lokala Medicare-kontoret.
Byta hälsoplaner
Martha S. bytte nyligen jobb och var tvungen att ändra hälsoplaner. En vecka efter att hennes nya hälsoplan trädde i kraft hade hon ett läkarbesök för en uppföljning av sitt höga kolesterol. Tillsammans med sitt kontorbesök gjorde Martha också några blodprover. Hon blev förvånad när hon fick en EOB som indikerade att läkarens och laboratoriets anspråk på hennes tjänster nekades. Martha märkte att EOB inte var från hennes nya hälsoplan.
Martha ringde till sitt läkarmottagning och fann att fakturakontoret inte hade uppdaterat hennes information och fakturerat hennes tidigare hälsoplan. När de väl redogjorde för detaljerna kunde läkarkontoret skicka in ansökan på nytt till Marthas nya försäkringsbolag.
Se över varje EOB och medicinsk faktura
Kontrollera först att du får en EOB efter varje besök hos din läkare eller annan vårdgivare. Varje gång en leverantör lämnar in ett anspråk på dina vägnar måste ditt försäkringsbolag skicka en EOB till dig. Ring din hälsoplan om du inte får en EOB inom sex till åtta veckor efter en hälsorelaterad tjänst. [Original Medicare skickar ut Medicare Sammanfattningsmeddelanden var tredje månad för anmälda som hade anspråk under den tremånadersperioden. Till skillnad från EOB: er från privata försäkringsbolag skickas inte MSN: er efter varje anspråk.]
När du får din EOB
Kontrollera att datum och tjänster du har fått är korrekta. Om du hittar ett misstag eller är osäker på en kod, ring din läkarmottagning och be fakturan att förklara saker du inte förstår.
Se upp för eventuella faktureringsbedrägerier eller stöld av medicinsk identitet. Om du inte fick de tjänster eller utrustning som listas på EOB, kontakta din hälsoplan (direkt bedrägeri - i motsats till misstag - är sällsynt, men det händer ibland).
Läs anmärkningarna eller kodbeskrivningarna längst ner eller på baksidan av din EOB. Dessa kommentarer kommer att förklara varför din hälsoplan inte betalar för en viss tjänst eller procedur eller betalar mindre. Några vanliga kommentarer är:
- leverantör utanför nätverket - du har använt en leverantör som inte finns i din hälsoplanes nätverk och tjänsten kanske inte täcks eller kan bli föremål för högre självrisk och / eller samförsäkring
- tjänsten är inte en täckt förmån - din försäkring täcker inte denna tjänst, till exempel en kosmetisk procedur
- service är inte medicinskt nödvändig - din läkare har inte dokumenterat att en tjänst eller procedur var nödvändig för din hälsa eller ditt välbefinnande
- ogiltig kod indikerar att din vårdgivare gjorde ett kodningsfel, antingen i din diagnos eller ett förfarande
Om ditt anspråk nekas på grund av någon av dessa orsaker, ska du förstå att du kan överklaga om du inte tycker att förnekandet är motiverat. Så länge din hälsoplan inte är farfar garanterar Affordable Care Act din rätt till ett internt överklagande, och om det inte lyckas, ett externt överklagande. Det betyder inte att du kommer att vinna ditt överklagande, men det betyder att försäkringsgivaren måste överväga ditt överklagande och även möjliggöra extern granskning.
Ett ord från Verywell
Det finns flera steg i processen att fylla i och lämna in ett medicinskt anspråk. Längs vägen kan människor och datorer som är involverade i processen göra misstag. Om ditt anspråk har nekats, var inte blyg för att ringa både din läkarmottagning och din hälsoplan.