Hur mycket av din operation kommer sjukförsäkring att täcka?

Innehåll

• Täckningen varierar beroende på försäkringsgivaren
• Övriga artiklar lägger till kostnaden
• Förstå din försäkringsplan nätverk
• När räkningen kommer

Nyheten att du behöver operation kommer sannolikt att väcka omedelbara bekymmer: Kommer operationen att fungera? Hur mycket smärta kommer jag att uthärda? Hur lång tid tar det att återhämta sig?

Oro för kostnader kommer sannolikt att följa nära. Om du har sjukförsäkring, vill du veta hur mycket av operationen du kan förvänta dig att din plan täcker.

Den goda nyheten är att de flesta planer täcker en stor del av kirurgiska kostnader för procedurer som anses medicinskt nödvändiga - det vill säga kirurgi för att rädda ditt liv, förbättra din hälsa eller förhindra eventuell sjukdom. Detta kan köra omfånget från en blindtarmsinflammation till en hjärtomgång, men det kan också inkludera procedurer som näsplastik (ett näsjobb) om det är för att rätta till andningsproblem.

Även om de flesta kosmetiska operationer inte täcks av försäkringar, anses vissa operationer vanligtvis medicinskt nödvändiga när de görs i samband med annan medicinsk behandling. Ett utmärkt exempel är bröstimplantat som görs under eller efter bröstcanceroperationer.

Täckningen varierar beroende på försäkringsgivaren

Varje hälsoplan är annorlunda. För att bäst utbilda dig om de ekonomiska konsekvenserna av din operation är dina läxor tvådelade:

• Be din kirurg om en uppdelning av vad din procedur normalt kostar och vilka förberedelser, vård och förnödenheter som kommer att behövas. Observera att sjukhus och läkare ibland inte kan ge korrekta uppskattningar, eftersom de inte nödvändigtvis vet vad de kommer att stöta på efter att de har inlett proceduren. Men ju fler frågor du ställer, desto mer information får du.
• Läs sammanfattningen du fick när du registrerade dig i din plan. Inne i denna broschyr listar försäkringsbolag vanligtvis täckta och uteslutna kostnader för vård. Kontakta ditt sjukförsäkringsbolag om du inte har denna information.
• Ta reda på vad som krävs av dina försäkringsgivare när det gäller förhandsgodkännande och / eller en remiss från din primärvårdsleverantör. Specifikationerna varierar från en plan till en annan, men du kommer sannolikt att behöva en eller båda av dem för att få täckning för din kommande operation.

Övriga artiklar lägger till kostnaden

Den ekonomiska kostnaden för operationer sträcker sig utöver kostnaden för en enskild procedur. Andra kostnader kan inkludera:

• Preoperativa tester, såsom blodarbete och röntgenstrålar, som hjälper din läkare att förbereda sig för operation och / eller säkerställa din kondition för det.
• Användning av operationssalen eller inställningen för operationen, som kostar per timme eller per procedur.
• Samkirurger eller kirurgiska assistenter (inklusive läkare och / eller sjuksköterskor) som hjälper i operationssalen.
• Blod, plasma eller annat biologiskt stöd kan behöva för att hålla ditt tillstånd stabilt.
• Anestesi, intravenös medicinering och / eller den eller de läkare som behövs för att tillhandahålla den.
• Kirurgens avgift, som vanligtvis skiljer sig från avgiften för den faktiska operationen. Beroende på omständigheterna kan det också finnas en kirurgassistent som skickar en extra räkning.
• Hållbar medicinsk utrustning. Detta inkluderar saker som kryckor eller hängslen som kan vara nödvändiga efter din operation.
• Återställningsrummet eller området där du vårdas efter operationen.
• Din sjukhusvistelse om du behöver slutenvård.
• Kompetent vårdinrättning kostar om du behöver omfattande rehabiliterande vård efter att du lämnat sjukhuset men innan du återvänder hem.
• Deltidsvård eller terapi du kan behöva under din återhämtning hemma.

Beroende på din försäkring kan var och en av dessa artiklar ha olika täckningsnivåer. Det är användbart att bekanta dig med vad som kan uteslutas.

Vissa tjänster förknippade med kirurgi (anestesi och sjukhusvistelse, till exempel) är mer benägna att täckas än andra (t.ex. hemvist vård om du behöver hjälp med det dagliga livet under din återhämtning).

Förstå din försäkringsplan nätverk

Dessutom är det viktigt att förstå om alla leverantörer som är involverade i din vård är en del av ditt försäkringsgivares nätverk. Du kanske har valt ett sjukhus och en kirurg som är i nätverk med din plan, men det finns sannolikt andra leverantörer involverad i din operation. Assistentkirurger, radiologer, anestesiologer och hållbara leverantörer av medicinsk utrustning är några exempel på leverantörer som kanske inte finns i din plan nätverk, trots att de tillhandahåller vård på ett sjukhus som finns i ditt nätverk och arbetar med din in- nätverkskirurg.

I vissa fall kanske du inte ens är medveten om att en leverantör utanför nätverket var inblandad - till exempel om behandlingen tillhandahålls medan du är i narkos. Men det kommer inte nödvändigtvis att hindra dig från att fastna med en faktura utanför nätverket, förutom de avgifter som du förväntade dig i nätverket.

Vissa stater har antagit lagar eller förordningar för att skydda patienter från fakturering av överraskningsbalans i situationer som denna (dvs. där patienten får behandling på ett sjukhus i nätverket, men vissa av de leverantörer som är involverade i vården är utanför nätverket). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Och den federala regeringen genomförde några ytterligare skydd (från och med 2018) för planer som säljs i hälsoförsäkringsbörsen. För dessa planer är försäkringsbolagen skyldiga att räkna avgifter utanför nätverket från underleverantörer i ett nätverk mot patientens nätverksgräns (såvida inte försäkringsbolaget meddelar patienten tillräckligt innan operationen, att kostnader utanför nätverket kan uppstå och inte kommer att räknas med i patientens -nätverk utan ficklocket). Men planer som inte täcker vård utanför nätverket alls omfattas inte av denna regel. Så om du har en HMO eller EPO som inte täcker vård utanför nätverket räknas inte det belopp som du faktureras för tilläggstjänster av en leverantör utanför nätverket ficklock.

Och även om försäkringsgivarna måste räkna kostnaderna utanför nätverket i nätverkets out-of-pocket-lock i dessa situationer, är patienten fortfarande ansvarig för kostnaderna och kan fortfarande balanseras av out-of- nätleverantör såvida inte staten har gått in för att förbjuda detta. Även om många stater har vidtagit åtgärder för att skydda patienter från fakturering av överraskningsbalanser, har stater inte myndighetsbehörighet över självförsäkrade gruppplaner, eftersom de istället regleras på federal nivå. Så även i stater med starkt överraskande faktureringsskydd är skyddet inte heltäckande.

Eftersom reglerna varierar beroende på var du bor och vilken typ av hälsotäckning du har, är det klokt att dubbel- och tredubbla kontrollera nätverksstatusen för alla som kan vara inblandade i operationen. Det är i ditt bästa intresse att sätta dig ner med någon från faktureringsavdelningen och ställa massor av frågor. Ta reda på om nätverksstatus för de leverantörer som kan vara involverade i din operation bakom kulisserna (t.ex. radiologen som kommer att läsa dina skanningar, laboratoriet som kommer att behandla dina tester, anestesiologen, den hållbara leverantören av medicinsk utrustning etc.) Få bekräftelse skriftligen att dessa leverantörer är i nätverket. Om de inte är det, fråga sjukhuset om en nätverksleverantör kan användas istället.

Om det inte är möjligt kan du överväga att byta till ett annat sjukhus och / eller kirurg för att undvika en räkning utanför nätverket.

Om det visar sig att det inte finns några alternativ för en fullständig nätverkskirurgi i ditt område kan du kontakta ditt försäkringsbolag före operationen för att se om de kommer att utarbeta ett tillfälligt nätverksarrangemang med leverantörerna som kommer att vara inblandade i din operation.

När räkningen kommer

Även med denna kunskap kan det vara svårt att förstå din sjukhusräkning. Formaten varierar, men du kan förvänta dig att se:

• Totala avgifter
• Total försäkringsbetalning, om din plan har granskat avgifterna innan du fick fakturan
• Total försäkringsjustering - det belopp som sjukhuset diskonterar enligt avtalet med försäkringsgivaren
• Totala patientrabatter, en valfri rabatt som sjukhuset kan utöka till en patient (kolla med sjukhusets kontor)
• Totalt belopp från patienten

Observera att du kan få mer än en faktura, eftersom de olika leverantörerna som är involverade i din vård kan fakturera separat. I båda fallen bör du också få en förklaring av förmåner (EOB) från ditt försäkringsbolag, som visar hur fakturan behandlades av försäkringsgivaren. Betala inte en räkning förrän du är säker på att du förstår den och är säker på att ditt försäkringsgivare redan har behandlat den.