Hur en DRG bestämmer hur mycket ett sjukhus får betalt

Innehåll

• Vad betyder DRG?
• Ta reda på hur mycket pengar ett sjukhus får betalt för en given DRG
• Hur ett sjukhus basbetalningsgrad fungerar
• Tjänar eller förlorar sjukhus pengar?

Medicare och vissa privata sjukförsäkringsbolag betalar för sjukhusvård för sina förmånstagare med hjälp av ett diagnosrelaterat gruppsystem (DRG). När du har blivit inlagd på ett sjukhus, tilldelar det sjukhuset en DRG när du blir utskriven och baserar den på den vård du behöver under din sjukhusvistelse. Sjukhuset får betalt ett fast belopp för den DRG, oavsett hur mycket pengar det faktiskt spenderar på att behandla dig. Om ett sjukhus effektivt kan behandla dig för mindre pengar än Medicare betalar det för din DRG, tjänar sjukhuset pengar på sjukhusvistelsen. Om sjukhuset spenderar mer pengar på att ta hand om dig än Medicare ger det till din DRG, förlorar sjukhuset pengar på sjukhusvistelsen.

Vad betyder DRG?

DRG står för diagnosrelaterad grupp. Medicares DRG-system kallas Medicare-allvarlighetsdiagnosrelaterad grupp, eller MS-DRG, som används för att bestämma sjukhusbetalningar enligt det stationära framtida betalningssystemet (IPPS). Det är systemet som används för att klassificera olika diagnoser för sjukhusvistelser i slutenvård i grupper och undergrupper så att Medicare korrekt kan betala sjukhusräkningen.

Tanken bakom DRG är att se till att Medicare-ersättningar återspeglar tillräckligt "den grundläggande roll som ett sjukhus fallmixar [dvs. vilken typ av patienter sjukhusen behandlar och svårighetsgraden av deras medicinska problem] spelar för att bestämma dess kostnader"och antalet resurser som sjukhuset behöver för att behandla sina patienter.

Från och med 6 februari 2020 är diagnoserna som används för att bestämma DRG baserade på ICD-10-koder.

DRG har historiskt använts för slutenvård, men 21st Century Cures Act, som antogs i slutet av 2016, krävde att Centers for Medicare och Medicaid Services skulle utveckla några DRG som gäller polikliniska operationer. Dessa måste vara så lika de DRG som skulle gälla för samma operation som utförs på slutenvården.

Medicare och privata försäkringsbolag försöker också testa nya betalningssystem som liknar det nuvarande DRG-systemet, men med vissa viktiga skillnader, inklusive ett tillvägagångssätt som kombinerar slutenvård och öppenvårdstjänster till en betalningspaket. I allmänhet är tanken att buntade betalningar är effektivare och resulterar i bättre patientresultat än avgifter för service (med leverantören som betalas baserat på varje tjänst som utförs)

Ta reda på hur mycket pengar ett sjukhus får betalt för en given DRG

För att ta reda på hur mycket ett sjukhus får betalt för ett visst sjukhusvistelse måste du först veta vad DRG tilldelades för det sjukhusvistelsen. Dessutom måste du känna till sjukhusets grundbetalningssats, som också beskrivs som "betalningsnivå per fall." Ring sjukhusets fakturerings-, bokförings- eller ärendehanteringsavdelning och fråga vad Medicare-basbetalningsgraden är.

Varje DRG tilldelas en relativ vikt baserat på den genomsnittliga mängd resurser som krävs för att ta hand om en patient som tilldelats den DRG. Du kan slå upp den relativa vikten för din specifika DRG genom att ladda ner ett diagram som tillhandahålls av Centers for Medicare och Medicaid Services enligt dessa instruktioner:

1. Gå till CMS-webbplatsen.
2. Bläddra ner till nr 3 i "Tabeller".
3. Ladda ner tabell 5 (slutregel och korrigeringsmeddelande; detta gäller för räkenskapsåret 2020).
4. Öppna filen som visar informationen som ett Excel-kalkylark (filen som slutar med ".xlsx").
5. Kolumnen "vikter" visar den relativa vikten för varje DRG.

Den genomsnittliga relativa vikten är 1,0. DRG med en relativ vikt på mindre än 1,0 är mindre resurskrävande att behandla och är i allmänhet billigare att behandla. DRG med en relativ vikt på mer än 1,0 kräver i allmänhet mer resurser att behandla och är dyrare att behandla. Ju högre den relativa vikten, desto mer resurser krävs för att behandla en patient med den DRG. Det är därför som mycket allvarliga medicinska situationer, såsom organtransplantationer, har den högsta DRG-vikten.

För att ta reda på hur mycket pengar ditt sjukhus fick betalt för din sjukhusvistelse måste du multiplicera din DRGs relativa vikt med sjukhusets grundbetalningssats.

Här är ett exempel med ett sjukhus som har en basbetalningsgrad på 6 000 USD när din DRG: s relativa vikt är 1,3:

6000 USD X 1,3 = 7 800 USD. Ditt sjukhus fick betalt 7 800 dollar för din sjukhusvistelse.

Hur ett sjukhus basbetalningsgrad fungerar

Grundbetalningssatsen är uppdelad i en arbetsdel och en icke-arbetsdel. Arbetsdelen justeras i varje område baserat på löneindexet. Andelen icke-arbetskraft varierar för Alaska och Hawaii, enligt en levnadskostnadsjustering.

Eftersom kostnader för vårdresurser och arbetskraft varierar över hela landet och till och med från sjukhus till sjukhus, tilldelar Medicare en annan basbetalningssats till varje sjukhus som accepterar Medicare. Till exempel har ett sjukhus på Manhattan, New York City förmodligen högre arbetskraftskostnader, högre kostnader för att underhålla sin anläggning och högre resurskostnader än ett sjukhus i Knoxville, Tennessee. Manhattans sjukhus har förmodligen en högre basbetalningsnivå än Knoxville-sjukhuset.

Andra saker som Medicare påverkar ditt sjukhuss blandningsfrekvensbestämning är huruvida det är ett undervisningssjukhus med invånare och praktikanter, oavsett om det är på landsbygden eller inte, och huruvida det bryr sig om en oproportionerlig andel av den fattiga och oförsäkrade befolkningen. Var och en av dessa saker tenderar att öka sjukhusets grundbetalningsgrad.

Varje oktober tilldelar Medicare varje sjukhus en ny basbetalningssats. På detta sätt kan Medicare justera hur mycket det betalar ett visst sjukhus, baserat inte bara på rikstäckande trender som inflation utan också på regionala trender. När ett geografiskt område till exempel blir mer utvecklat kan ett sjukhus inom det området förlora sin beteckning på landsbygden.

Tjänar eller förlorar sjukhus pengar?

Efter att MS-DRG-systemet implementerades 2008 fastställde Medicare att sjukhusbaserade betalningsnivåer hade ökat med 5,4 procent till följd av förbättrad kodning (dvs. inte som ett resultat av att något hade att göra med svårighetsgraden av patienters medicinska problem. ). Så Medicare sänkte basbetalningarna för att ta hänsyn till detta. Men sjukhusgrupper hävdar att ökningen på grund av förbättrad kodning faktiskt bara var 3,5 procent och att deras basräntor har minskats med för mycket, vilket resulterade i 41,3 miljarder dollar i förlorade intäkter från 2013 till 2028.

Sjukhus på landsbygden kämpar alltmer, och sjukhusstängningar på landsbygden har blivit vanligare de senaste åren. Det finns också indikationer på att även väletablerade, hårt trafikerade sjukhus tappar pengar i vissa områden, men det beror delvis på en överflöd av dyr teknik, replikerad på flera sjukhus på samma geografiska plats och sjukhusutgifter för anläggnings- och infrastrukturutvidgningar.

De största ideella sjukhusen tjänade emellertid 21 miljarder dollar i investeringsintäkter 2017 och kämpar verkligen inte ekonomiskt. Utmaningen är hur man kan se till att vissa sjukhus inte arbetar i rött under samma betalningssystem som sätter andra sjukhus väl in i det lönsamma området. Det är dock en komplex uppgift som involverar mer än bara DRG-baserade betalningssystem, och det lovar att fortsätta att vara en utmaning under överskådlig framtid.