Innehåll
- Rötter av försäkringsförnekande av vård
- Förnekelser när det inte finns något alternativt test eller behandling
- Vad kan du göra om en betalare nekas vård?
- Slutsats
Rötter av försäkringsförnekande av vård
Det finns få frustrationer som konkurrerar med att avvisas för täckning efter att en läkare har gett en specifik rekommendation för en terapi för att förbättra ditt medicinska tillstånd. Detta är inte en isolerad oro och kan uppstå om du har en privat försäkring eller är täckt av ett regeringssystem som Medicare eller Medicaid. När du äntligen känner att du har ett svar och / eller en lösning på ett problem kan dessa förnekanden kännas förödande.
Varför händer detta?
Liksom många av de andra mysterierna inom medicinsk vård som är relaterade till vårdkostnaden är det primära svaret på denna fråga, "följ pengarna."
Förnekande av vård är en form av vårdrationering. Du kanske tänker på det här sättet: Försäkringsgivaren eller betalaren hoppas ta in mycket mer pengar än de betalar ut. Det betyder att varje gång du behöver ett test eller behandling kommer de att göra en bedömning om det är det mest kostnadseffektiva sättet att diagnostisera eller behandla dig framgångsrikt.
Om du behöver en behandling eller ett test, och det inte anses vara en del av vårdstandarden för ditt medicinska problem, kan de ha en anledning att spara pengar genom att neka det testet eller behandlingen åt dig.
Vad betalarna vet är att bland triangeln inom vården (du, din läkare och din betalare) är alla mål olika. Du vill bara bli frisk. Ditt försäkringsbolag vill tjäna pengar. Din läkare vill ha båda, men vad det betyder kan variera beroende på praxis. Vissa läkare kan välja ett test eller förfarande som ökar hennes inkomst, eller i stället luta sig bort från ett test eller en behandling som hon kan bestraffas för. Att tjäna mest pengar hos betalare betyder inte alltid att neka test. Villkor som inte behandlas ordentligt kan kosta dem mycket mer på lång sikt.
Även om dessa skillnader i motivation kan vara frustrerande för patienter, är det inte nödvändigtvis dåligt om andra lika effektiva behandlingar eller test finns tillgängliga. Ju mindre pengar betalaren spenderar, desto mindre betalar vi så småningom i premier.
Förnekelser när det inte finns något alternativt test eller behandling
Förnekelser kan vara särskilt utmanande när det inte finns någon alternativ behandling som omfattas. Exempel där det inte finns något alternativ är:
- En sällsynt sjukdom som kräver ett dyrt läkemedel, kirurgi eller annan form av behandling.
- En ny form av sjukvårdsteknik.
- Off-label läkemedel (läkemedel ordinerade för en annan behandling än den för vilken de är godkända).
- Medkännande läkemedelsanvändningsläkemedel (utredningsdroger som ännu inte har godkänts, men som kan vara det bästa alternativet).
- Växtbaserade och / eller näringstillskott.
Vad kan du göra om en betalare nekas vård?
Om du nekas täckning för en betalare, kom inte i panik. En förnekelse betyder inte att din betalare absolut inte kommer att täcka ett test eller förfarande. Det finns många nyanser inom medicin och inga två personer är lika. Ibland behöver en betalare helt enkelt utbildas om varför ett visst test eller terapi är mest fördelaktigt för en viss person.
Innan du tar något av nästa steg, ring några samtal. Det är inte ovanligt att ett test eller förfarande nekas bara för att det inte är korrekt kodat. Många upprörande förnekelser kräver bara ett telefonsamtal för att klargöra tillståndet och indikationen.
Återigen, innan du ringer, se till att behandlingen du vill ha täckt inte uttryckligen utesluts från din plan. Till exempel, även om du har en acceptabel indikation, kommer försäkringsgivarna sannolikt inte att betala för medicinsk marijuana. I ett sådant fall betalar din försäkring inte oavsett vilket tillstånd du har eller symtom du klarar av.
Om din betalare nekas vård, finns det några saker du kan göra.
- Bekämpa förnekelsen. Ibland är allt som krävs att komma i kontakt med din betalares kundtjänst. Fråga varför du nekades och vilka bevis de skulle behöva för att vända beslutet. Arbeta sedan flitigt för att ändra sig.
- Fråga din läkare vilket alternativ som kan finnas. Detta bör antagligen göras samtidigt som du bekämpar förnekandet, eftersom det är möjligt att din försäkringsgivare säger att det finns ett alternativ. Att ha den här informationen hjälper dig att fortsätta din kamp, eller kommer att ge dig lite sinnesro att plan A inte är ditt enda alternativ.
- Betala kontantför tjänsten. Det är lätt att glömma att du fortfarande kan ha ett test eller förfarande som din försäkring förnekar om du väljer att betala kostnaden själv. Om du bestämmer dig för att gå vidare med denna plan, var noga med att förhandla om prissättningen med din läkare. Ofta kommer läkare som tar emot kontanter (inte alla gör det) att sänka sina avgifter när de vet att en person måste betala i fickan.
- Fortsätt inte testet eller behandlingen. Detta alternativ är en avlägsen fjärde. Detta alternativ är i princip bara acceptabelt om du inte verkligen tror att du behöver testet eller behandlingen. I vilket fall skulle du inte ställa den här frågan.
Andra tips som kan hjälpa denna process att bli smidigare är:
- Förvara noggranna register. Skriv ner datum, tider och namn på någon du pratar med i ditt försäkringsbolag. Begär att eventuella rekommendationer eller ändringar bekräftas skriftligen, helst via e-post så att den bär en stämpel för tid och datum. Skapa med andra ord ett pappersspår.
- Läs noga igenom din förmånsplan. Var beredd att ange skäl som stöder kraven i din plan. Du kommer förmodligen att känna dig frustrerad genom att behöva berätta för ditt försäkringsbolag vad som står i deras plan, men det är inte ovanligt att du måste göra det.
Slutsats
Avslag på sjukförsäkring kan vara fruktansvärt frustrerande när du är patient. Ännu mer så när din läkare anser att du ska ha ett särskilt test eller behandling. Det är lätt att bli arg och vill skrika.
Istället är det ofta bäst att tänka noga igenom dina alternativ. Som ett första steg, prata med din läkare om alternativ som är täckt. Genom att känna till dessa alternativ kan du sedan objektivisera din situation genom att lista ut fördelar och nackdelar för både de täckta och icke-täckta behandlingarna. Varje person är annorlunda och det kan finnas tydliga indikationer på varför en behandling är bättre (antingen i effekt eller biverkningar) än en annan baserat på din speciella medicinska situation. Många läkare kommer att "slå till" för dig om så är fallet.
Om det ärligt verkar som om det icke-täckta testet eller behandlingen skulle vara bättre för dig, ge inte upp. Bekämpa förnekelsen. När du gör detta, kom ihåg att försäkringsgivarna tittar på siffror när de fattar beslut och att människor inte är statistik. Ditt försäkringsbolag har endast begränsad information när du granskar din begäran och behöver ibland helt enkelt lite mer "utbildning" i ditt tillstånd och din personliga medicinska historia för att erkänna behovet av önskad behandling.
Även om ditt försäkringsbolag slutligen förnekar din behandling, (efter att du har bekämpat förnekelsen) kom ihåg att de inte är den ultimata myndigheten för din hälsa. Även om det kan vara en stor kostnad kvarstår möjligheten att självbetala. Om du inte har pengar på ditt checkkonto, som de flesta inte har, överväga sätt att finansiera behandlingen som att ta en annan inteckning, låna från vänner och familj, använda Go Fund Me-sidor på Facebook, ha en insamling och mycket mer. Om du går den här vägen, kom ihåg att sjukvårdskostnader som du betalar för ur fickan ofta är avdragsgilla, och i en sådan situation ofta läggs upp för att ge betydande lättnad.