Innehåll
- Bakgrund
- Medicare utmaningar
- Hur DRG-betalningar beräknas
- Effekterna av DRG på hälso- och sjukvården
Sedan 1980-talet har DRG-systemet inkluderat en all-betalkomponent för icke-Medicare-patienter, liksom MS-DRG-systemet för Medicare-patienter. MS-DRG-systemet används mer och är vad vi fokusera på med den här artikeln. Enligt Medicares DRG-tillvägagångssätt betalar Medicare sjukhuset ett förutbestämt belopp enligt det stationära framtida betalningssystemet (IPPS), med det exakta beloppet baserat på patientens DRG eller diagnos. [Ett annat system, kallat Långtidsvårdssjukhus Prospective Payment System (LTCH-PPS) används för långtidssjukhus för akutvård, baserat på olika DRG under Medicare Severity Long-Care Diagnos-Related Groups system, eller MS-LTC-DRG.]
När en patient släpps från sjukhuset kommer Medicare att tilldela en DRG baserat på huvuddiagnosen som orsakade sjukhusvistelsen, plus upp till 24 sekundära diagnoser. DRG kan också påverkas av de specifika procedurer som behövdes för att behandla patienten (eftersom två patienter med samma tillstånd kan behöva mycket olika typer av vård). Och patientens ålder och kön kan också beaktas för DRG.
Om sjukhuset behandlar patienten medan han spenderar mindre än DRG-betalningen, gör det vinst. Om sjukhuset spenderar mer än DRG-betalningen för att behandla patienten förlorar det pengar.
Bakgrund
Om du var på sjukhus innan DRG-systemet introducerades på 1980-talet skulle sjukhuset skicka en räkning till Medicare eller ditt försäkringsbolag som innehöll avgifter för varje band-Aid, röntgen, spritservett, bedpan och aspirin, samt en rumsavgift för varje dag du var på sjukhuset.
Detta uppmuntrade sjukhus att hålla dig på sjukhus så länge som möjligt och att göra så mycket mot dig som möjligt medan du var på sjukhuset. Ju längre du var på sjukhuset, desto mer pengar tjänade sjukhuset på rumsavgifter. Ju fler förfaranden du hade gjort medan du var på sjukhus, desto mer plåster, röntgen och spritservetter använde du.
När hälso- och sjukvårdskostnaderna ökade sökte regeringen ett sätt att kontrollera kostnaderna samtidigt som sjukhusen uppmuntrades att tillhandahålla vården mer effektivt. Det som resulterade var DRG. Från och med 1980-talet förändrade DRG hur Medicare betalar sjukhus.
Istället för att betala för varje dag du är på sjukhuset och varje plåster som du använder, betalar Medicare ett enda belopp för din sjukhusvistelse enligt din DRG, som baseras på din ålder, kön, diagnos och de medicinska procedurerna som är involverade i din omsorg.
Medicare utmaningar
Tanken är att varje DRG omfattar patienter som har kliniskt liknande diagnoser och vars vård kräver lika mycket resurser för att behandla. DRG-systemet är avsett att standardisera sjukhusersättning med hänsyn till var ett sjukhus ligger, vilken typ av patienter som behandlas och andra regionala faktorer.
Implementeringen av DRG-systemet var inte utan utmaningar. Återbetalningsmetoden har påverkat slutresultatet på många privata sjukhus, vilket har lett till att vissa kanaliserar sina resurser till högre vinsttjänster.
För att motverka detta introducerade Act of Affordable Care Act (ACA) Medicare betalningsreformer, inklusive buntade betalningar och Accounting Care Organisations (ACO). DRG är fortfarande den strukturella ramen för Medicare sjukhusbetalningssystem.
Hur DRG-betalningar beräknas
Medicare börjar med att beräkna den genomsnittliga kostnaden för de resurser som behövs för att behandla Medicare-patienter i en viss DRG, som inkluderar den primära diagnosen, sekundära diagnoser och comorbiditeter, medicinska procedurer som är nödvändiga för att behandla patienten, och patientens ålder och kön. Basräntan justeras sedan baserat på olika faktorer, inklusive löneindex för ett visst område (ett sjukhus i NYC betalar till exempel högre löner än ett sjukhus på landsbygden i Kansas, och det återspeglas i betalningsgraden som varje sjukhus får för samma DRG).
För sjukhus i Alaska och Hawaii justeras även den icke-arbetande delen av DRG-basbeloppet med en levnadskostnadsfaktor. Det finns också justeringar av DRG-basbetalningen om sjukhuset behandlar ett stort antal oförsäkrade patienter eller om det är ett undervisningssjukhus.
Baslinjens DRG-kostnader beräknas om årligen och frigörs till sjukhus, försäkringsbolag och andra vårdgivare genom Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Effekterna av DRG på hälso- och sjukvården
DRG-betalningssystemet uppmuntrar sjukhus att bli effektivare vid behandling av patienter och tar bort incitamentet för sjukhus att överbehandla patienter. Detta är dock ett tveeggat svärd eftersom sjukhus nu är angelägna om att släppa patienter så snart som möjligt och ibland anklagas för att ha skrivit ut patienter innan de är tillräckligt friska för att åka hem säkert.
Medicare har regler på plats som straffar ett sjukhus under vissa omständigheter om en patient återinförs inom 30 dagar. Detta är avsett att motverka tidig urladdning, en metod som ofta används för att öka omsättningshastigheten för sängbeläggningen.
Dessutom måste sjukhuset i vissa DRG-delar dela en del av DRG-betalningen med rehabiliteringsanläggningen eller vårdgivaren i hemmet om det lämnar en patient till en rehabanläggning eller med hemhälsostöd.
Eftersom en patient kan skrivas ut från sjukhuset tidigare med tjänster på en slutenvårdsavdelning eller hemsjukvård, är sjukhuset angelägen om att göra det eftersom det är mer sannolikt att tjäna pengar på DRG-betalningen. Medicare kräver dock att sjukhuset delar en del av DRG-betalningen med rehabiliteringsanläggningen eller hemsjukvårdsleverantören för att kompensera de extra kostnader som är förknippade med dessa tjänster.
IPPS-betalningen baserad på en Medicare-patients DRG täcker också öppenvårdstjänster som sjukhuset (eller en enhet som ägs av sjukhuset) tillhandahållit patienten under de tre dagar som ledde till sjukhuset. Öppenvårdstjänster omfattas normalt av Medicare del B, men detta är ett undantag från den regeln, eftersom IPPS-betalningarna kommer från Medicare del A.
Hur DRG bestämmer vad ett sjukhus betalas