Innehåll
- Universell täckning kontra marknadsbaserade reformer
- Medicaid Expansion
- Hälsosparande konton
- Premiesubventioner och prisvärdhet
- Preventivmedel och abort
- Befintliga förhållanden
- Receptbelagda läkemedelskostnader
Universell täckning kontra marknadsbaserade reformer
Demokrater fortsätter i allmänhet att stödja Affordable Care Act (ACA), men skulle vilja fixa sina brister och i allmänhet förbättra lagen. Demokrater vill bemyndiga stater att använda innovationsavstående (1332 undantag) för att skapa sina egna metoder för hälso- och sjukvårdsreformer som är lika bra som eller bättre än det nuvarande systemet. Många demokrater stöder också fastställande av ACA: s "familjefel" genom att basera beräkningsbarhetsberäkningar för arbetsgivarsponserad täckning på familjepremier snarare än premiebaserade premier, och de flesta stöder också att utöka premiesubventioner till högre inkomstintervall för att mildra subventionsklippen. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Men i allt större utsträckning kommer också demokraterna bakom tanken på en övergång till något slags universellt täckningssystem. Alla demokrater som gick till kandidat för presidentvalet 2020 gick för universell täckning, även om de hade olika uppfattningar om huruvida vi helt skulle övergå till ett system med en betalare eller använda en kombination av regeringsdriven och privat hälsotäckning ( detta Kaiser Family Foundation-verktyg låter dig jämföra de olika förslagen sida vid sida).
Joe Biden, som nådde den demokratiska presidentvalet, har en vårdplattform som kan betraktas som "ACA 2.0." Det kräver en rad förbättringar av lagen, såsom tillägg av ett offentligt alternativ och avskaffande av det nuvarande inkomsttaket (400% av fattigdomsnivån) för bidragsberättigande. Byens plan kräver också att premiesubventioner beräknas baserat på att folk förväntar sig att betala en lägre procentandel av sin inkomst för sin täckning och att subventioner beräknas utifrån en guldplan istället för en silverplan. Dessa förändringar skulle öka storleken på de subventioner som människor får och därmed göra det lättare för människor att ha mer robust täckning.
Bidens hälsovårdsförslag efterlyser också ett slut på överraskningsbalansfakturering, premiumfri täckning under det offentliga alternativet för människor som fångas i Medicaids täckningsklyfta (i stater som vägrar att utvidga Medicaid) och låter Medicare förhandla om priser med läkemedel företag.
Bidens förslag kontrollerar de flesta av de rutor som många demokrater har efterlyst under det senaste decenniet i ett försök att förbättra ACA, och som införlivas i den officiella demokratiska partiets hälsovårdsreformplattform för 2020. Och medan Biden inte är i till förmån för en Medicare-för-alla-eller ensambetalande strategi, kräver hans förslag en betydande reform av vården som syftar till att göra täckningen mer universell.
Det republikanska partiet har inte lanserat en ny hälso- och sjukvårdsplattform för 2020 och använder istället samma plattform som de hade 2016. Så i allmänhet kan deras tillvägagångssätt förväntas vara densamma som det har varit under de senaste åren år.
Trump-administrationen och de flesta kongressrepublikaner började 2017 med målet att upphäva så mycket av ACA som möjligt och börja om med ett nytt tillvägagångssätt. Men dessa ansträngningar var i stort sett misslyckade under 2017 och var mestadels utanför bordet när demokraterna fick kontroll över representanthuset (GOP lyckades upphäva ACA: s individuella mandatstraff, med upphävandet i kraft i början av 2019).
Medan många i GOP fortfarande skulle vilja se att ACA demonterades, har Trump-administrationen närmat sig detta ur lagstadgad synpunkt sedan lagstiftningsmetoden misslyckades. Administrationen har utökat tillgången till kortsiktiga planer och föreningshälsoplaner (för närvarande i laglig limbo), uppmuntrat stater att genomföra arbetskrav för Medicaid-stödmottagare (även i juridisk limbo) och lindrat reglerna som gäller 1332 undantag. I allmänhet tenderar republikanerna att motsätta sig tanken på ett system med enbetalare och föredrar "fri marknad" -metoder för hälso- och sjukvårdsreformen, med lite i vägen för statliga ingripanden.
Trump-administrationen och vissa GOP-ledda stater arbetar också aktivt för att upphäva ACA i rättsväsendet, med en rättegång som planeras att behandlas av högsta domstolen under mandatperioden som börjar hösten 2020.
Låt oss ta en titt på hur varje part närmar sig flera viktiga aspekter av vårt nuvarande hälsovårdssystem:
Medicaid Expansion
Medicaid-expansion är en hörnsten i ACA och står för en betydande del av ökningen av antalet amerikaner som har sjukförsäkring. ACA krävde att Medicaid skulle utvidgas i varje stat, för att ge täckning till personer med hushållsinkomster upp till 138% av fattigdomsnivån.
Men högsta domstolen avgjorde 2012 att Medicaid-expansionen skulle vara frivillig för stater, och från och med 2020 fanns det fortfarande 14 stater som inte hade accepterat federal finansiering för Medicaid-expansion, även om två (Missouri och Oklahoma) kommer att göra det i mitten av 2021 efter att väljarna godkände Medicaids utvidgningsröstningsinitiativ 2020. I 13 av dessa 14 stater (alla utom Wisconsin) finns det en täckningsgap som orsakas av staternas vägran att expandera Medicaid; ungefär 2,3 miljoner människor sitter fast utan tillgång till Medicaid ELLER premiesubventioner i dessa stater.
Demokrater vill generellt driva på ACA: s Medicaid-expansion i de stater som ännu inte har utvidgat täckningen, och motsätter sig förslag om att blockera beviljande av Medicaid-finansiering till staterna (blockeringsförslag innebär att det nuvarande systemet med federala matchande medel elimineras baserat på statligt Medicaid finansiering, och istället ge staterna en viss mängd federala medel att använda som de anser lämpligt för deras Medicaid-program). Bidens hälsovårdsplattform uppmanar specifikt regeringen att tillhandahålla premiumfri täckning enligt en ny offentlig alternativplan för personer som inte är berättigade till Medicaid bara för att deras stater har vägrat att utöka täckningen under ACA.
Vissa demokrater skulle också vilja gå ett steg längre och genomföra Medicaid-inköpsprogram som gör det möjligt för alla - eller åtminstone några ytterligare personer, beroende på förslaget att köp täckning enligt statens Medicaid-program, även om de annars inte skulle vara berättigade till Medicaid (i de flesta fall tillhandahålls Medicaid för närvarande till berättigade anmälare utan premier, men Medicaids inköpsprogram skulle baseras på att ha människor som inte annars berättigade till Medicaid betala premier för täckningen).
Republikaner stöder i allmänhet att upphäva ACA, vilket skulle inkludera upphävande av Medicaid-expansion. Deras föredragna tillvägagångssätt för Medicaid är blockering och per capita-finansieringsgräns, och partiplattformen 2016 noterade att de skulle ge stater möjlighet att modernisera Medicaid genom att blockera programmet utan strängar. Republikaner tenderar också att vara för arbetskrav för icke-funktionshindrade, icke-äldre vuxna som är inskrivna i Medicaid. Dessa har implementerats eller godkänts i flera stater under de senaste åren, men ingen är i kraft från och med 2020 (på grund av domstolar som välter dem eller stater som avbryter dem på grund av rättegångar och / eller COVID-19-pandemin).
Hälsosparande konton
HSA Savings Accounts (HSA) är skattefördelade konton som människor kan använda för att spara pengar för att betala för framtida sjukvårdskostnader. De utgör en trifekta av skattebesparingar:
- Pengarna du sätter in på kontot är avdragsgilla på din skattedeklaration (eller helt före skatt om du bidrar till din HSA via löneavdrag).
- Pengarna på kontot blir skattefria.
- Du beskattas fortfarande inte på pengarna när du tar ut dem, så länge du använder dem för att betala för kvalificerade medicinska kostnader (vissa använder dessa konton som en traditionell IRA, eftersom pengarna kan tas ut för andra ändamål än medicinska kostnader utan straff efter 65 års ålder. Men i så fall skulle uttagen vara föremål för regelbunden inkomstskatt).
Nuvarande IRS-föreskrifter tillåter endast personer med HSA-kvalificerade högavdragbara hälsoplaner (HDHP) att bidra till en HSA, och det finns bidragsgränser: För 2020 är det högsta beloppet du kan bidra till en HSA 3550 dollar för en individ, eller 7 100 dollar om din HDHP-täckning är för en familj. (Dessa belopp kommer att öka till 3 600 $ och 7 200 $ 2021).
Även om HSA verkligen är ett användbart verktyg för att finansiera framtida vårdkostnader - och deras skattefördelar är betydande - måste vi komma ihåg att deras användbarhet endast sträcker sig så långt som en persons förmåga och vilja att finansiera kontot. Som sådana tenderar de att gynnas av de med högre inkomster.
Även om demokrater inte tenderar att fokusera på HSA så mycket som republikanerna gör, krävde Medicare for America-lagstiftningen (en universell täckningsförslag med mer gradvisa riktlinjer för genomförandet än den enbetalare Medicare for All-lagstiftningen) som avskaffades 2019 av HSA-skatteavdraget efter slutet av 2023 (notera att denna lagstiftning inte har någon chans att passera i senaten medan den är under GOP-kontroll, men kan ses som en klockväder för var demokrater kan ta hälso- och sjukvårdsreform om de kan få tillräckligt med lagstiftning Men Demokratiska partiets 2020-plattform adresserar inte HSA alls.
Republikaner, å andra sidan, anser att HSA är en potentiell hälsovårdsreformlösning. Den första raden på Trumps hälsovårdsida under 2016-kampanjen sa "Upphäva och ersätt Obamacare med Health Savings Accounts. "De har föreslagit olika ändringar, inklusive högre bidragsgränser (kanske i linje med avdragsgilla HDHP), färre begränsningar för vem som kan bidra till en HSA och mer avslappnade regler när det gäller hur HSA-medel kan användas utan skatter eller påföljder.
Premiesubventioner och prisvärdhet
ACAs premiesubventioner (premieskatteavdrag) utformades för att hålla sjukförsäkring överkomlig för människor som köper sin egen täckning på den enskilda marknaden. Premien för enskilda marknadsplaner ökade alarmerande under 2017 och 2018, även om de var mycket mer stabila under 2019 och 2020, och ränteförändringar för 2021 verkar vara mest blygsamma. Men premier för personer som inte är berättigade till premiesubventioner kan fortfarande uppgå till en betydande del av deras inkomst.
Den enskilda marknaden är dock ett mycket litet segment av befolkningen, och hastighetsökningarna har varit mycket mer dämpade över hela befolkningen (inklusive personer med arbetsgivarsponserad hälsotäckning, Medicaid och Medicare, som står för den stora majoriteten av befolkningen ).
Demokrater har föreslagit olika strategier för att göra täckning och vård överkomligt. Joe Bidens hälsovårdsförslag innehåller större premiesubventioner som skulle baseras på kostnaden för en standardplan för guld (istället för den nuvarande silverplanen) och baseras på att folk bara betalar 8,5% av sina inkomster för den planen (istället för den nuvarande 9,86%, vilket ursprungligen var 9,5% när ACA implementerades, men har sedan dess indexerats för inflation). Bidens förslag skulle också eliminera ACA: s inkomststak för stödberättigande bidrag (för närvarande 400% av fattigdomsnivån eller $ 104 800 för en familj på fyra år 2021) och ge subventioner till alla som annars skulle behöva betala mer än 8,5% av sin inkomst för en guldplan för riktmärke. Detta skulle eliminera den "subventionsklippa" som för närvarande finns för vissa anmälda.
Demokratiska partiets plattform för 2020 efterlyser en hälsoplan för "offentligt alternativ" som skulle konkurrera med privata sjukförsäkringsföretag i ett försök att sänka priserna och sänka behörighetsåldern för Medicare från 65 till 60.
Många demokrater vill också ge regeringen befogenhet att blockera räntehöjningar som anses oberättigade. Just nu, för att ha ett "effektivt räntegranskningsprogram", måste en stat eller den federala regeringen bara granska föreslagna räntor och avgöra om de är berättigade eller inte. Men om inte staten har antagit regler som gör det möjligt för dem att blockera omotiverade priser, det finns ingen inbyggd bestämmelse för det. Det bör dock noteras att de nuvarande reglerna för medicinsk förlust kräver att försäkringsgivarna skickar rabatter till medlemmarna om deras administrativa kostnader äter mer än 20% av premierna. detta skapar ett visst inbyggt skydd mot prisspridning i syfte att höja vinster eller ersättningar till ledningen.
Republikanerna har föreslagit att individer ska kunna dra helt av sina sjukförsäkringspremier på sina skatter, vilket skulle sänka den verkliga täckningskostnaden. Arbetsgivarstödda sjukförsäkringspremier betalas för närvarande före skatt och egenföretagare kan dra av sina premier. Men icke-egenföretagare som köper sin egen sjukförsäkring kan för närvarande inte dra av sina premier om de inte specificerar sina avdrag. Om de specificerar får de bara dra av sjukvårdskostnader inklusive premier- som överstiger 10% av deras inkomst (denna tröskel var tidigare 7,5% och kommer att återgå till 7,5% från 2021). Detta är mycket mindre fördelaktigt för individer än de nuvarande reglerna för arbetsgivarsponserade och egenföretagare, särskilt nu när standardavdraget har ökat och specificerade avdrag är inte lönsamma för de allra flesta skatteavgifter.
Republikanerna vill också tillåta människor att köpa sjukförsäkring över statliga linjer för att öka konkurrensen och sänka priserna. Det är dock oklart om försäkringsgivarna skulle vara intresserade av att utöka sina nuvarande täckningsområden på grund av utmaningarna med att bygga ett nätverk i ett nytt område.
Det finns också frågor om regulatorisk kontroll, eftersom den nuvarande installationen gör det möjligt för varje stats försäkringskommissionär att reglera alla planer som säljs i det tillståndet (även om försäkringsbolagen ofta är baserade i en annan stat), vilket innebär att transportföretag måste ändra täckningen som erbjuds i att följa specifika statliga föreskrifter. Om den regulatoriska kontrollen eliminerades för planer utanför staten skulle konsumentskyddet sannolikt minska då försäkringsgivarna skulle välja att ha hemvist i stater med svaga regler.
Med hjälp av tillsynsmyndighet lindrade Trump-administrationen reglerna för kortsiktiga hälsoplaner, vilket gjorde det möjligt för dem att ha initiala villkor på upp till ett år och total varaktighet, inklusive förnyelser, på upp till 36 månader (men stater kan fortfarande fastställa mer restriktiva regler, och majoriteten har gjort det.) Kortsiktiga hälsoplaner är mycket mindre robusta än ACA-kompatibla hälsoplaner när det gäller täckning och fördelar, men det betyder också att de är billigare. Det är därför de har blivit kallade av många i GOP som en lösning på de överkomliga problemen kring ACA-kompatibla hälsoplaner för personer som inte berättigar till premiesubventioner. Men bristen på täckning för befintliga förhållanden och väsentliga hälsofördelar oroar många konsumentförespråkare, och demokraterna motsätter sig i allmänhet utvidgningen av dessa planer.
Trump-administrationen har också lindrat reglerna för associeringshälsoplaner i ett försök att göra dessa planer (som inte behöver följa många av ACA: s regler som gäller för enskilda och små gruppers hälsoplaner) mer tillgängliga för småföretag och självföretag. anställda. En federal domare ogiltigförklarade de nya reglerna 2019, men Trump-administrationen har överklagat.
Administrationen har också lindrat reglerna för 1332 undantag, i ett försök att göra det lättare för stater att komma runt några av ACA: s regler och krav. Deras förhoppning är att stater kommer att ta innovativa tillvägagångssätt för att sänka premierna för sjukförsäkringar, men det finns stora oro för att personer med befintliga hälsotillstånd kan få högre premier och mindre realistisk tillgång till hälsotäckning och hälso- och sjukvård.
Preventivmedel och abort
Generellt sett är det en ganska stark splittring mellan demokrater och republikaner när det gäller abortdebatten. Demokratiska partiets plattform noterar att ”varje kvinna bör kunna få tillgång till högkvalitativa reproduktiva hälso- och sjukvårdstjänster, inklusive säker och laglig abort.” Medan GOP är ”starkt emot” abort. Trump-administrationen slutförde en regel under 2019 som hindrar Planned Parenthood och liknande organisationer från att få federal avdelning X-finansiering, men Demokratiska partiets plattform för 2020 kräver att regeringsändringen ska vändas.
Hyde-ändringen har funnits sedan 1976 och förbjuder användningen av federala medel för att betala för abort i de flesta fall. Medan Demokratiska partiets plattform kräver upphävande av Hyde-ändringen och kodifieringen av Row v. Wade, stöder republikanska lagstiftare i allmänhet att Hyde-ändringen blir permanent (för närvarande måste den ständigt godkännas som en del av budgetprocessen). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Demokrater stöder i allmänhet ACA: s bestämmelse att alla sjukförsäkringsplaner måste täcka preventivmedel utan kostnadsfördelning, och demokratiska ledare var viktiga för att göra nödprevention tillgänglig utan recept.
Men Trump-administrationen utfärdade riktlinjer 2018 som gör det lättare för arbetsgivare att använda moraliska eller religiösa invändningar för att undvika att ge preventivmedel i sina hälsoplaner.
Befintliga förhållanden
ACA förändrade ansiktet på den enskilda sjukförsäkringen genom att göra det garanterat utfärdande i varje stat, oavsett befintliga förhållanden. Grupphälsoförsäkringsplaner (dvs. arbetsgivarsponserade planer) var redan tvungna att täcka befintliga förhållanden, men de kunde införa befintliga tillstånds väntetider före 2014 (för att vara tydlig fick försäkringsgivare ta ut arbetsgivare högre premier i många stater baserat på gruppens skadeanmälan, men enskilda anställda kunde inte avvisas från gruppens plan på grund av redan existerande villkor).
Nu när ACA har implementerats täcks redan befintliga villkor i alla planer (utom individuella planer på marknad och mormorsplan, som inte kan köpas av nya anmälare) utan väntetider. Arbetsgivare kan fortfarande ha en väntetid på upp till 90 dagar innan täckningen träder i kraft, men när den gör det täcks redan befintliga förhållanden utan ytterligare väntetid.
Demokrater vill bevara ACA, eller utvidga det genom att gå mot universell täckning, eventuellt med en enbetalarstrategi. Alla alternativ som stöds av demokrater inkluderar fullständigt skydd för människor med befintliga förhållanden.
När republikanska lagstiftare krävde upphävandet av ACA 2017, talades det om att återuppliva statsbaserade högriskpooler för att tjäna konsumenter med befintliga förhållanden. Men dessa pooler fungerade inte särskilt bra under ACA-dagarna på grund av brist på finansiering.
Ett tillvägagångssätt som har fått tvåpartsstöd är återförsäkring, som ibland kallas en "osynlig högriskpool." Tanken är att när försäkringsbolag har medlemmar med särskilt höga medicinska kostnader, tar återförsäkringsprogrammet upp en betydande del av fliken. Detta håller premierna lägre för alla, eftersom de totala skadekostnaderna som försäkringsbolaget måste betala är lägre än de skulle ha varit utan återförsäkringsprogrammet. Från och med 2021 kommer det att finnas 14 stater som driver sina egna återförsäkringsprogram, som alla har lägre individuella marknadspremier som ett resultat. Återförsäkring har visat sig vara ett solidt sätt att skydda människor med befintliga förhållanden samtidigt som täckningen blir mer överkomlig, men det bör noteras att förbättringen av överkomliga priser endast garanteras för personer som betalar fullt pris för sin täckning. För dem som får premiesubventioner kan återförsäkring ibland resultera i en högre premiesubvention, beroende på hur kostnaden för riktplanen i området förändras.
Men det finns andra tillvägagångssätt som har varit politiska blixtar, inklusive Trump-administrationens beslut att lätta på reglerna för kortsiktiga hälsoplaner, föreningshälsoplaner och 1332 undantag. Alla dessa regler väcker oro för befintliga förhållanden, eftersom de utökar tillgången till planer som helt enkelt inte täcker befintliga förhållanden (särskilt kortsiktiga policyer) eller som har mindre robusta fördelar och därmed kanske inte tilltalar människor med befintliga förhållanden (föreningshälsoplaner kan falla i den här kategorin). Oron är då att poolen av människor som förblir på den ACA-kompatibla marknaden kan vara mindre hälsosam, eftersom de planer som inte uppfyller egentligen bara tilltalar till människor som inte har befintliga förhållanden. Detta kan i sin tur leda till högre premier på den ACA-kompatibla marknaden, vilket driver fler friska människor till de lägre kvalitetsplaner som de nya förordningarna uppmuntrar.
Receptbelagda läkemedelskostnader
Demokrater vill begränsa de månatliga kostnaderna för läkemedel (bekymmerna här är specialdroger med hög kostnad, som vanligtvis täcks av samförsäkring - en procentsats av kostnaden snarare än platta kopior; vissa stater har redan begränsat -fackkostnader för recept).
Demokrater vill också avsluta "betala för försening" (en praxis som håller lågpris generiska läkemedel borta från marknaden), eliminera det nuvarande förbudet mot Medicare att förhandla läkemedelspriser med läkemedelsproducenter och tillåta amerikaner att köpa receptbelagda läkemedel från andra länder. .
År 2019 antog det demokratistyrda huset lagstiftning som skulle göra det lättare för generiska läkemedel att komma in på marknaden, även om de också lade till i olika bestämmelser för att stärka ACA och därmed få mycket lite GOP-stöd med åtgärden. Kammaren stödde i allmänhet bestämmelserna i lagstiftningen som syftade till att sänka kostnaden för recept (om än bara något, eftersom lagförslaget inte gör några väsentliga förändringar), men de flesta var ovilliga att gå med på den totala räkningen på grund av bestämmelser för att stärka och förbättra ACA.
Under 2016-kampanjen sa Trump att han ville förhandla om kostnader med läkemedelsindustrin och tillåta import av billigare läkemedel från andra länder. Men hans ståndpunkt när det gäller att förhandla om prissättning av läkemedel hade ändrats i början av 2017. År 2018 föreslog han idén att Medicare kunde basera receptbelagda läkemedelskostnader på vad andra industriländer betalar för dem, och konceptet med mer reglerad kontroll över receptbelagda läkemedel. narkotikapriserna fick tvåpartisstöd fram till 2019. År 2020 undertecknade president Trump fyra verkställande order som administrationen utropade som "historisk åtgärd för att sänka läkemedelspriserna för amerikaner", men effekterna av dessa verkställande order förväntas vara blandade .