Kognitiv försämring efter hjärtekörningskirurgi

Innehåll

• Vad menas med kognitiv försämring?
• Hur vanligt är problemet?
• Vad orsakar kognitiv försämring efter bypassoperation?
• Vad händer med människor som upplever kognitiv försämring?
• Förebyggande av kognitiv försämring

Under många år, i kirurgens omklädningsrum (som faktiskt har mycket gemensamt med andra typer av omklädningsrum), skulle hjärtkirurger nämna varandra ett fenomen som de ofta kallade "pumphuvud". Pumphuvud var en term som används för att beskriva försämring av mental förmåga som de ibland märkte hos sina patienter efter kranskärlssyp. Det fick det här namnet eftersom antagandet var att kognitiv försämring efter bypassoperation var relaterad till användningen av den kardiopulmonala bypasspumpen under proceduren.

Under lång tid har prat om detta fenomen aldrig kommit långt bortom omklädningsrummet.

År 2001 verkade en studie från Duke University bekräfta vad många läkare länge hade misstänkt, men hade varit ovilliga att diskutera öppet, nämligen att en betydande andel människor efter kranskärlsspärrkirurgi senare upplevde mätbara (men oftast tillfälliga) försämring av deras mentala förmågor. Denna studie fick mycket publicitet efter publiceringen iNew England Journal of Medicine och orsakade stor oro bland både läkare och deras potentiella patienter. Men oroet försvann snabbt, och allmänheten har verkligen inte hört mycket om det sedan dess.

Men under de mellanliggande åren har mycket mer lärt sig om mentala förändringar efter bypassoperation. För det första är fenomenet verkligt. För en annan är det förmodligen inte relaterat till användningen av bypasspumpen, utan snarare är det mer sannolikt relaterat till manipulationen av de stora blodkärlen som är nödvändig under denna typ av operation.

Medan kirurger fortfarande inte gillar att prata om det offentligt, är post-bypass-operation kognitiv försämring vanligt nog att människor som får denna operation och deras nära och kära borde göras medvetna om det i förväg, så de är beredda att klara det om det skulle inträffa .

Vad menas med kognitiv försämring?

Enkelt sagt är "kognitiv försämring" den terminologi som läkare använder för en rad allmänna neurologiska underskott som kan ses efter bypassoperation.

Dessa kan inkludera något av eller alla av följande: dålig uppmärksamhet, dåligt minne, dåligt beslutsfattande, oförmåga att koncentrera sig, minskad rörelsehastighet och en allmän försämring av förmågan att tänka klart. Allvarligare symtom som öppen delirium kan också ses sällan. Dessa symtom kan uppträda omedelbart efter operationen och kan variera kraftigt i svårighetsgrad från oförmögna till knappt märkbara (i vilket fall sofistikerade neurokognitiva studier krävs för att upptäcka dem).

Kognitiva underskott löses oftast gradvis, under några veckor eller månader, men i vissa fall kan de kvarstå i flera år.

Hur vanligt är problemet?

Förutom att vara den första studien som verkligen tittade på detta fenomen, gjorde Duke-studien 2001 också klart att kognitiv funktionsnedsättning kan vara överraskande frekvent och ganska ihållande. I denna studie testades formellt 261 personer (medelålder 61) som fick bypassoperationer för att mäta deras kognitiva förmåga (dvs. mental förmåga) vid fyra olika tidpunkter: före operation, vid sex veckor, vid sex månader och vid fem år efter bypassoperation . Deltagarna ansågs ha betydande försämring om de hade en 20% minskning av testresultaten. Utredarna fann att 42% av patienterna hade minst 20% minskning av testresultaten efter operationen och att i många fall minskade den kognitiva kapaciteten i 5 år.

Fyndet att kognitiv försämring inträffar efter bypassoperation var inte riktigt en överraskning för någon som bryr sig om dessa människor. Vad som var en överraskning var den höga förekomsten av problemet i Duke-studien och dess uthållighet. Denna studie orsakade följaktligen mycket oro både bland läkare och allmänheten i allmänhet.

Duke-studien har kritiserats på lämpligt sätt eftersom den inte hade en randomiserad kontrollgrupp. Istället jämförde utredarna sina resultat med resultat från en liknande studie bland patienter med kranskärlssjukdom (CAD) i samma ålder som inte hade bypassoperation. De fann att de som fick bypassoperation hade en högre förekomst av kognitiv funktionsnedsättning än personer med CAD som inte hade operation. Men eftersom människor som får bypassoperationer ofta har svårare CAD är dessa populationer inte direkt jämförbara.

Ändå skulle en verkligt randomiserad studie (där personer med CAD skulle få sin operation kontra icke-kirurgiskt beslut fattas slumpmässigt) vara omöjlig (om inte oetisk). För att försöka karakterisera problemets frekvens mer definitivt har flera andra studier av detta fenomen genomförts under de mellanliggande åren med användning av olika neurokognitiva testprocedurer, olika typer av bypassoperationsprocedurer och olika uppföljningstidsintervall.

Även om resultaten från dessa studier är ganska varierande (med en förekomst av kognitiv funktionsnedsättning som varierar mellan 3% och 79%), finns det egentligen ingen fråga längre om fenomenet är verkligt eller inte. Det är. Vidare är kognitiv försämring en särskild risk med hjärtkirurgiska ingrepp, eftersom samma förekomst inte ses med andra typer av kärlkirurgi, såsom kirurgi för perifer kärlsjukdom.

Vad orsakar kognitiv försämring efter bypassoperation?

Den exakta orsaken till kognitiv försämring efter bypassoperation är okänd. Det finns förmodligen flera faktorer som kan leda till det.

Ursprungligen antogs det orsakas av små blodproppar i hjärnan i samband med användning av hjärt-lung-bypasspumpen. Nyare studier har emellertid visat att användning av modernare "bypassoperation utanför pumpen" inte har minskat förekomsten av kognitiv försämring.

Teorin som har mest dragkraft idag är att manipulationen av hjärtat och aorta kan generera små blodproppar, så kallade mikroemboli, som kan färdas till hjärnan och orsaka skador där. Intraoperativa studier med transkraniell dopplerteknik har bekräftat att duschar av mikroemboli i hjärnan är vanliga under bypassoperationer, och andra studier med pre-och postoperativ MR-skanning har visat små ischemiska lesioner (små stroke) i hjärnan hos människor som upplever kognitiv försämring.Men även dessa studier har gett blandade resultat, och den orsakande rollen hos mikroemboli är ännu inte bevisad.

Andra potentiella orsaker, såsom blodtrycksfall, hypertermi (höga kroppstemperaturer) och en långvarig minskning av syrehalten i blodet, som alla kan uppstå under hjärtkirurgi eller omedelbart postoperativt, kan också spela en roll.

Vad vi vet med säkerhet är att personer som har betydande riskfaktorer för generaliserad kärlsjukdom är mer benägna att uppleva kognitiv svikt. Dessa riskfaktorer inkluderar sjukdomar i halspulsådern, hög ålder, högt blodtryck och en historia av tidigare stroke.

Vad händer med människor som upplever kognitiv försämring?

Majoriteten av människor som har en viss grad av kognitiv funktionsnedsättning efter bypassoperation återhämtar sig helt och återgår till sitt pre-kirurgiska tillstånd av mental funktion inom 3-12 månader. Människor som bara har lindriga fall av funktionsnedsättning och som har högre utbildningsnivåer och daglig aktivitet verkar återhämta sig mer fullständigt än andra människor.

Tyvärr återvänder en betydande minoritet aldrig helt till deras pre-kirurgiska tillstånd.

Förebyggande av kognitiv försämring

Mer allmän medvetenhet om detta problem har fått kirurger och anestesiologer att utforma tekniker för att förhindra kognitiv försämring efter bypassoperation. Dessa tekniker inkluderar användning av membranoxygenatorer, arteriella ledningsfilter, minimering av aorta-manipulationen, minskad användning av hjärt- eller artärsug och noggrant kontroll av patientens kroppstemperatur. De flesta av dessa tekniker antas ge hjärnan en väsentlig grad av skydd.

Ett ord från Verywell

När du fattar stora beslut om din medicinska vård, kommer du att vilja se till att din läkare tar hänsyn till alla potentiella risker och fördelar - även de som är obehagliga att prata om, till exempel risken för kognitiv försämring.

Om din läkare rekommenderar kranskärlssyp, bör du se till att du har svaren på följande frågor:

• Är det troligt att operationen förlänger din överlevnad, eller görs den bara för att lindra symtomen?
• Finns det några andra livskraftiga alternativ, till exempel medicinering eller en stent?
• Vilka är de relativa riskerna och fördelarna med dessa alternativ?
• Om du har kirurgi och upplever kognitiva symtom, vilka resurser har din läkare för att hantera dem, för att hjälpa dig att återhämta dig och för att hjälpa dig och dina nära och kära att hantera tills dina symtom förbättras?

Om operation rekommenderas och inte anses vara en nödsituation är detta ett beslut som du starkt kan överväga att få en andra åsikt om.

Om du bestämmer dig för att bypassoperera, kom ihåg att majoriteten av människorna i de flesta av dessa studier inte hade försämrat sin mentala förmåga att de märkte det i deras dagliga liv, och att det hos majoriteten av dem som gjorde deras kognitiva försämring så småningom löst.