Bröstcancerundersökning för överlevande av barncancer

Innehåll

• Bröstcancer hos överlevande hos barncancer
• Riskfaktorer
• Bröstcancerundersökning hos överlevande hos barncancer
• Minska din risk

Screening för bröstcancer hos överlevande hos barncancer är viktig eftersom risken kan vara betydande. Faktum är att vissa överlevande av barncancer har en risk att utveckla bröstcancer så högt som kvinnor som bär BRCA-mutationer. Lyckligtvis har det fastställts att årlig screening som börjar vid 25 års ålder med både bröst-MR och mammografi kan minska bröstcancerdödsfall med 50%.

Inte alla som överlever barncancer har samma risk. Efter att ha fått bröststrålning är vissa kemoterapidroger, med en genmutation associerad med bröstcancer eller familjehistoria av bröstcancer alla förknippade med en större risk (men risken är fortfarande hög även hos överlevande som inte har dessa riskfaktorer).

Frågan om screening av bröstcancer efter barncancer kommer bara att bli viktigare. Det finns för närvarande över 400 000 överlevande barncancer i USA, och antalet ökar på grund av bättre behandlingar och överlevnadsnivåer. Samtidigt, medan färre människor får strålning än tidigare och förlossningen har förbättrats, har risken för sekundär cancer inte minskat. Bröstcancer tar fortfarande alldeles för många kvinnor varje år, och de som utvecklar sjukdomen efter barncancer har lägre överlevnadsnivåer.

Vi kommer att titta på förekomsten av bröstcancer hos överlevande, i vilken ålder du bör vara orolig, vilka typer av screeningmetoder som rekommenderas och vad den senaste forskningen visar.

Bröstcancer hos överlevande hos barncancer

Det är inte ovanligt att människor måste möta en andra primärcancer (en separat och orelaterad cancer), eftersom ungefär 20% av de som diagnostiserats med cancer idag redan har överlevt en annan cancer. Ändå är förekomsten högre hos överlevande hos barncancer.

Även om det finns ökade risker för flera typer av cancer kan risken för bröstcancer vara särskilt hög. En studie från 2014 jämförde den kumulativa risken för bröstcancer vid barncancer med de som bär BRCA-mutationer.Den kumulativa risken för bröstcancer hos kvinnor som hade en BRCA1- eller BRCA2-genmutation var 31%, medan den hos kvinnor som hade Hodgkin-lymfom som barn (men inte bar en BRCA-mutation) var 35%. Data vid 50 års ålder var inte tillgängliga för överlevande av andra barncancer, men kvinnor med dessa andra cancerformer hade en kumulativ risk för bröstcancer på 15% vid 45 års ålder.

Kvinnor som fick strålning för barncancer har en risk för bröstcancer som liknar den för kvinnor som har en BRCA-mutation.

Andra studier har också noterat denna risk (se nedan).

Bröstcancer tenderar att förekomma vid en betydligt yngre ålder hos överlevande av barncancer än hos kvinnor som inte har det, och kvinnor som utvecklar en bröstcancer efter barncancer har en hög risk att utveckla en annan.

Incidens hos överlevande som inte fick strålning

Även utan strålning är risken för bröstcancer hos överlevande hos barn hög. En studie från 2016 på över 3500 kvinnor som hade överlevt barncancer men inte fått strålbehandling gjorde det klart. I denna studie var barndomsöverlevande 4,0 gånger mer benägna att utveckla bröstcancer än den allmänna befolkningen. Medianåldern för diagnos var 38 år (från 22 till 47), med en medianavstånd på 24 år (10 år till 34 år) mellan den ursprungliga barncancer och diagnosen bröstcancer. Risken var högst för överlevande av sarkom (5,3 gånger) och leukemi (4,1 gånger genomsnittlig risk).

Storleken på en fyrfaldig förhöjd risk är lättare att förstå när man tittar på den totala förekomsten av bröstcancer. Man tror att 1 av 8 kvinnor, eller ungefär 12%, kommer att utveckla bröstcancer under sin livstid. Att multiplicera detta nummer med 4 resulterar i nästan 50-50 odds för att dessa kvinnor kommer att möta bröstcancer under sin livstid.

Incidens hos överlevande som fick strålning

Hos överlevande hos barncancer som fick strålning i bröstet (10 Gy eller mer) utvecklade ungefär 30% bröstcancer vid 50 års ålder. (Incidensen var något högre bland dem som hade Hodgkin-lymfom vid 35%.) För att sätta detta i perspektiv, bland den allmänna befolkningen har kvinnor ungefär 4% risk att utveckla bröstcancer vid 50 års ålder. Detta sågs med lägre doser av strålning levererad till ett stort område (till exempel en hel lung) eller höga doser av strålning till mantelfältet . Risken för död relaterad specifikt till bröstcancer var 12% efter fem år och 19% efter 10 år.

När förekommer bröstcancer hos överlevande?

Som nämnts förekommer bröstcancer ofta i en tidigare ålder hos överlevande hos barncancer, med den ökade risken att bli märkbar vid 10 år efter diagnos.

Förändringar i incidens med förändringar i behandlingen

Eftersom mindre strålning vanligtvis används för personer med Hodgkin-lymfom än tidigare (och när strålning används är den ofta mer fokuserad och av lägre dos) trodde man att sekundära cancerformer som bröstcancer skulle minska. Detta verkar dock inte vara fallet, och förekomsten av sekundära cancerformer hos överlevande från Hodgkin-lymfom verkar faktiskt öka.

Sekundär cancer i överlevande av Hodgkin lymfom

Påverkan

En diagnos av bröstcancer efter att ha överlevt barncancer är inte bara nedslående (vissa hävdar att det är tuffare andra gången, men det debatteras också), men det är också avskräckt från en överlevnadssynpunkt. Kvinnor som diagnostiserades med en barncancer och senare utvecklade bröstcancer som vuxen var mer benägna att dö än kvinnor som diagnostiserats med bröstcancer som inte hade barncancer.

Enligt en studie från 2019 var risken för dödsfall efter bröstcancer högre (dubbelt så hög) hos kvinnor som överlevde barncancer än hos dem som inte upplevde barncancer. Risken att dö av bröstcancer var något högre, men risken för andra dödsorsaker, såsom andra cancerformer, hjärtsjukdomar och lungsjukdomar var signifikant högre.

Kvinnor som diagnostiserades med en barncancer och senare utvecklade bröstcancer som vuxen var mer benägna att dö än kvinnor som diagnostiserats med bröstcancer som inte hade barncancer.

Riskfaktorer

Visst kan kvinnor som har överlevt barncancer ha samma riskfaktorer för bröstcancer som de som inte har mött barncancer, men att ha och behandlas för cancer utgör ytterligare riskfaktorer. Medan både kemoterapi och strålterapi ibland kan bota barncancer, är de i sig själva cancerframkallande (medel som kan orsaka cancer). En genetisk predisposition som ökar risken för en cancer kan också öka risken för andra cancerformer.

Kemoterapi

Kemoterapidroger fungerar genom att orsaka cellskador, men kan också orsaka mutationer (och andra genetiska förändringar) som ökar risken för att utveckla cancer. Med detta sagt är inte alla kemoterapidroger lika angelägna. I synnerhet verkar det som om två kategorier kemoterapidroger utgör den största risken:

Alkyleringsmedel:

• Cytoxan eller Neosar (cyklofosfamid)
• Leukeran (klorambucil)
• Myleran eller Busulfex (busulfan)
• Mustargen (mekloretamin)
• Alkeran eller Avomela (melphalan)
• BiCNU eller Gliadel (karmustin)
• CeeNU, CCNSB eller Gleostine (lomustin)

Antracykliner:

• Adriamycin (doxorubicin)
• Cerbidin (daunorubicin)

Risken är större när läkemedlen ges i höga doser, när de ges på ett "dos tätt" sätt (infusioner ligger närmare varandra), eller om läkemedlen används under en längre tid.

Kemoterapi för cancerbehandling - en översikt

Strålbehandling

Människor som får bröststrålning för barncancer har störst risk att utveckla en sekundär bröstcancer. De som fick 20 Gy eller mer strålning i bröstet hade 7,6 gånger risken för senare bröstcancer än de som inte fick någon strålning.

Inte alla som får strålning har dock samma risk, och i framtiden kan genomtestning hjälpa till att förutsäga vem som löper störst risk.

Genetik

Kvinnor som har en genmutation som ökar risken för bröstcancer och som också upplever barncancer har den högsta risken att utveckla en sekundär bröstcancer. I St. Jude-studien hade kvinnor som hade överlevt barncancer och som också hade en mutation för bröstcancermedicinering mycket hög risk (23 gånger högre).

I vissa fall kan en genomförändring (såsom en ärftlig genmutation) predisponera en person för både barncancer och bröstcancer. Detta verkar vara fallet med BRCA2-mutationer, som inte bara ökar risken för bröstcancer utan också kan predisponera barn för att utveckla icke-Hodgkin-lymfom.

Tidigare uppgifter hade visat att BRCA2 var den tredje vanligaste muterade genen bland en grupp överlevande hos barncancer.

Mindre är känt om flera av ej-BRCA-mutationer som ökar risken för bröstcancer, men det är troligt att mer kommer att vara känt om någon koppling till cancer i barndomen i framtiden. Med de föreningar som hittills har noterats menar vissa att alla barnöverlevande bör hänvisas för genetisk rådgivning.

För det mesta är dock sambandet mindre välförstått, men genetik är fortfarande viktigt. I vissa fall kan risken vara relaterad till en underliggande gen-miljö-interaktion. Hos andra kan variationer i ett antal gener som är ganska vanliga i den allmänna befolkningen spela en roll.

Genomsamhällsstudier

Till skillnad från testning för enstaka genmutationer letar genomomfattande associeringsstudier (GWAS) efter variationer i loci på kromosomer som kan vara associerade med en sjukdom. En genomgångsstudie från 2014 genom genomgående associerad studie med överlevande av Hodgkin-lymfom som fick strålbehandling identifierade ett loci (ett område) på kromosom 6 som var associerat med en ökad risk för sekundär cancer.

En GWAS-studie 2017 upptäckte ytterligare loci som kan vara associerade med risk för bröstcancer efter strålning.

Ytterligare genom-associeringsstudier samt nästa generations sekvensering pågår och lovar att utöka vår förståelse så att vi sannolikt kommer att få mycket tydligare svar i framtiden.

Bröstcancerundersökning hos överlevande hos barncancer

På grund av den ökade risken för sekundär bröstcancer rekommenderas att barncanceröverlevande genomgår tidigare och mer intensiv screening. Riktlinjer har utvecklats, men som med alla aspekter av cancervård tar dessa inte hänsyn till mängden skillnader mellan kvinnor och bör tolkas tillsammans med en utvärdering av individens riskfaktorer, vare sig positiva eller negativa för att utveckla sjukdomen.

Screening kontra diagnostiska studier

Det är viktigt att notera att screeningrekommendationer är utformade för personer som är symptomfria (utan symtom). Om tecken eller symtom förekommer betraktas inte utvärdering som screening utan snarare diagnostisk. Screeningsrekommendationer kanske inte är tillräckliga för att utesluta bröstcancer hos personer som inte har några symtom.

Genmutationer i bröstcancer eller en familjehistoria av bröstcancer

Både kvinnor som har en genmutation associerad med bröstcancer och de som har en familjehistoria av sjukdomen kan behöva testa utöver det som rekommenderas för överlevande hos barncancer utan genetisk predisposition.

Det är viktigt att notera att testning för BRCA (och andra mutationer) inte kan upptäcka all genetisk risk, och BRCA-mutationer är associerade med högst 29% av familjär bröstcancer. Att arbeta med en genetisk rådgivare kan vara till stor hjälp för att förstå potentiell risk för dem som har en positiv familjehistoria men testar negativa.

Screening för överlevande med genomsnittlig risk

Aktuella screeningrekommendationer (Children's Oncology Group Survivorship Guidelines) för barncanceröverlevande (kvinnor) som inte har en mutation eller en familjehistoria av bröstcancergen inkluderar:

• Månatliga självbröstundersökningar
• Kliniska bröstundersökningar (undersökningar utförda av en läkare) årligen fram till 25 års ålder och därefter var sjätte månad
• Årligt mammogram och MR börjar vid 25 års ålder eller åtta år efter strålning, beroende på vilket som kommer sist

MR vs. mammografi

Bröst-MR är mer exakt än mammografi när det gäller att upptäcka bröstcancer tidigt och därför rekommenderas MR-studier snarare än mammografi för personer med BRCA-mutationer. (MR är mycket dyrare och verkar inte vara kostnadseffektivt för personer som inte har haft cancer och som har en genomsnittlig risk.)

Vid ett abstrakt som presenterades vid årsmötet för American Society of Clinical Oncology 2019 visades det att årlig MR-undersökning och mammografi kunde avvärja 56% till 71% av bröstcancerdödsfallet. Mellan 56% och 62% av dödsfallet kunde avvärjas med enbart årlig MRT (utan mammografi) och 23% till 25% av dödsfallet kunde avvärjas med mammografi ensam vartannat år. Årlig MR och mammografi som började vid 25 års ålder visade sig också vara kostnadseffektiv.

Förutom att rädda liv är bröstcancer som upptäcks genom screening mindre, vilket innebär att de är mindre benägna att sprida sig till lymfkörtlar och kan vara mindre benägna att kräva kemoterapi.

Jämfört med ingen screening kan årlig MR- och mammografi avvärja över 50% av bröstcancerdödsfallet och är också kostnadseffektivt.

Medan riktlinjer för närvarande rekommenderar screening börjar vid 25 års ålder, och det finns vissa bevis för att fördröjning av screening till 30 års ålder kan vara lämpligt för vissa människor, och ytterligare forskning som väger överlevnadsfördelen jämfört med risken för falska positiva (och medföljande ångest och invasiv testning ) behövs.

Det betonar återigen att riktlinjer endast är förslag och inte tar hänsyn till många olika nyanser bland olika människor. Du och din läkare kan välja att screena vid en tidigare ålder eller oftare (eller eventuellt vid en senare ålder eller i mindre fall i vissa fall).

Hinder för screening

Trots förmågan att screena för att rädda liv får alltför få överlevande av barncancer regelbunden screening. En studie från 2019 undersökte förmågan hos utskickat material följt av telefonrådgivning för att förbättra graden av screening. Man fann att interventionen ökade graden av screening mammografi, men inte MR-screening. Hinder för screening som finns i studien måste åtgärdas.

Hos kvinnor i åldrarna 25 till 39 rapporterade hinder för screening inkluderade:

• "Att skjuta upp det" (36%)
• "För dyrt" (34,3%)
• "Läkaren beställde det inte" (29,4%)

Bland kvinnor i åldrarna 40 till 50 inkluderade hinder:

• "För upptagen" (50%)
• "Har inte haft några problem" (46,7%)
• "Avskräcka" (43,8%)
• "Läkaren beställde det inte" (37,5%)
• "För dyrt" (37,5%)

Uppenbarligen krävs ansträngningar för att utbilda både överlevande och läkare, liksom alternativ för att minska kostnaden för regelbunden uppföljning.

Minska din risk

Förutom att följa riktlinjerna för screening finns det flera saker barnöverlevande kan göra för att sänka risken för att utveckla bröstcancer:

• Delta i regelbunden träning (minst 30 minuter dagligen)
• Gå ner i vikt om du är överviktig
• Minimera alkoholintaget (högst en drink dagligen och helst mindre)
• Rök inte
• Diskutera risken med p-piller eller hormonbehandling med din läkare innan du använder dessa läkemedel
• Ät en hälsosam kost (minst fem portioner grönsaker och frukt dagligen)
• Om du har ett barn eller barn, försök att amma (barnens onkologigrupp rekommenderar att du ammar i minst fyra månader)

Var dessutom din egen advokat och håll dig uppdaterad om screeningrekommendationer eftersom de kan förändras. Som nämnts genomgick en betydande andel av människor inte screening eftersom det inte rekommenderades av deras läkare. Medicin förändras så snabbt att det är svårt för läkare att hålla sig à jour med alla förändringar. Om kostnaden är ett problem med screening, prata med en socialarbetare om onkologi om kostnadsfria eller billiga alternativ.

Förebyggande?

Att notera att överlevande hos barncancer som hade strålning har en riskprofil som liknar den hos personer med BRCA-mutationer, kanske du är intresserad av förebyggande alternativ. Det finns för närvarande inga riktlinjer (för förebyggande kirurgi, kostnaden för profylaktisk tamoxifen, etc.), men du kanske vill diskutera alternativ med din onkolog.

För dem som utvecklar bröstcancer efter barncancer är det viktigt att också ha en grundlig diskussion med din läkare. Ärftlig bröstcancer är en situation där fördelarna med en dubbelmastektomi sannolikt överväger riskerna, men det finns inga uppgifter om fördelar och risker för personer som har haft barncancer och strålning.

Single vs Double Mastectomy: Fördelar och nackdelar

Ett ord från Verywell

Kvinnor som har överlevt barncancer har en signifikant ökad risk att utveckla bröstcancer, särskilt om de fick strålning i bröstet eller några särskilda kemoterapidroger. Lyckligtvis kan regelbunden screening som börjar i tidig ålder avvärja många dödsfall i bröstcancer. Precis som precisionsmedicin har lett till framsteg inom behandlingen av många cancerformer, kommer en bättre förståelse av genetiska riskfaktorer sannolikt att hjälpa läkare att ytterligare definiera vem som löper störst risk för bröstcancer i framtiden.