Innehåll
- Vad är observationsstatus?
- Hur vet jag om jag har tilldelats observationsstatus eller slutenvårdsstatus?
- Hur tilldelas min observation eller vårdstatus?
- Varför ska observationsstatus eller slutenvårdsstatus vara viktig för mig?
- Två-midnatt-regel
- Ska jag kämpa för vårdstatus eller nöja mig med observationsstatus?
När du placeras på sjukhuset är det ekonomiskt viktigt för dig att veta om du har blivit antagen som slutenvård eller fått observationsstatus. Här är varför det är viktigt och vad du ska göra.
Vad är observationsstatus?
När du placeras på sjukhuset tilldelas du antingen vårdstatus eller observationsstatus, vilket är en öppenvårdsbeteckning.Du tilldelas slutenvårdsstatus om du har allvarliga problem som kräver mycket teknisk, skicklig vård.
Du tilldelas observationsstatus om du inte är tillräckligt sjuk för att behöva bli öppenvård, men är för sjuk för att få vård på din läkarmottagning. Eller så kan du tilldelas observationsstatus när läkarna inte är säker på exakt hur sjuk du är. De kan observera dig på sjukhuset och göra dig inpatient om du blir sjukare eller låta dig gå hem om du blir bättre.
Hur vet jag om jag har tilldelats observationsstatus eller slutenvårdsstatus?
Eftersom observationspatienter är en typ av öppenvård, har vissa sjukhus ett speciellt observationsområde eller en flygel på sjukhuset för sina observationspatienter. Men många sjukhus placerar sina observationspatienter i samma rum som sina inpatienter.
Detta gör det svårt för dig att berätta om du är inpatient eller observationspatient. Du kan inte anta att, bara för att du befinner dig i ett vanligt sjukhusrum eller i en sjukhussäng snarare än på en kirurgi, är du en slutenvårdspatient.
Du kan inte heller anta att eftersom du har varit på sjukhuset i några dagar är du inpatient. Även om observation är avsedd för korta perioder fungerar den inte alltid på det sättet.
Hur tilldelas min observation eller vårdstatus?
Sjukhus och läkare tilldelar dig inte bara en eller annan status för att de känner för det, för att en status verkar bättre eller för att du ber om att tilldelas en viss status. Istället finns det nationella riktlinjer som publiceras i Medicare Benefit Policy Manual för att bestämma vem som tilldelas slutenvårdsstatus och vem som tilldelas observationsstatus.
Dessa riktlinjer är vaga men komplicerade och kan förändras varje år, så de flesta sjukhus och försäkringsbolag använder en tjänst som publicerar kriterier för att hjälpa dem att tillämpa riktlinjerna för varje patient.
Dessa riktlinjer för slutenvård och observationer behandlar vanligtvis två olika typer av kriterier. Det första kriteriet är svårighetsgraden av din sjukdom: är du tillräckligt sjuk för att du ska behöva bli öppenvård?
Det andra kriteriet är intensiteten på de tjänster du behöver: är behandlingen du behöver tillräckligt intensiv eller svår nog att ett sjukhus är det enda stället du säkert kan få den behandlingen? Varje kriteriepunkt har en hel rad mycket specifika utvärderingspunkter som kan inkludera saker som blodprovresultat, röntgenresultat, fysiska undersökningsresultat och de typer av behandlingar du har ordinerats.
När du placeras på sjukhuset utvärderar sjukhusets ärendehanterare eller användargranskningssjuksköterska ditt fall och jämför din läkares resultat, din diagnos, resultat från dina tester och studier och din föreskrivna behandling med riktlinjerna. Han eller hon kommer då att använda dessa riktlinjer för att hjälpa din läkare att ge dig antingen observationsstatus eller slutenvårdsstatus.
Varför ska observationsstatus eller slutenvårdsstatus vara viktig för mig?
Om du är inpatient, men Medicare eller ditt sjukförsäkringsbolag fastställer att du borde ha tilldelats observationsstatus, kan det vägra att betala för hela sjukhusvistelsen. Du kommer förmodligen inte att upptäcka detta förrän sjukhuset har lämnat in skadeanmälan och fått det nekat av försäkringsbolaget veckor eller till och med månader efter din sjukhusvistelse.
Faktum är att Centers for Medicare och Medicaid Services kontrakterar företag för att söka på Medicare-patienters sjukhusjournaler i ett försök att hitta inläggningar som kunde ha behandlats i observationsstatus. Detta kan hända månader efter det. Sedan tar Medicare tillbaka alla pengar som det betalade sjukhuset för den inläggningen.
Sjukhus försöker följa riktlinjerna noga eftersom det är det enklaste och mest allmänt accepterade sättet att motivera varför de tilldelade dig just den här statusen. Till exempel, om ditt sjukförsäkringsbolag eller Medicare förnekar ditt anspråk på grund av att det bestämde att du borde ha varit i observationsstatus snarare än slutenvårdsstatus, kommer sjukhuset att bekämpa förnekandet genom att visa att du uppfyllde InterQual eller Milliman riktlinjer för den status du fick . Om sjukhuset inte följer riktlinjerna noggrant riskerar det avslag på anspråk.
Men om du tilldelas observationsstatus snarare än slutenvårdsstatus, även om det är mindre troligt att ditt försäkringsgivare kommer att neka hela anspråket, kan du fortfarande få en ekonomisk träff. Om du har en privat kommersiell försäkring beror din andel av kostnaden på detaljerna i din plandesign. Men om du har Original Medicare kan du sluta betala en större del av räkningen om din sjukhusvistelse betraktas som observation snarare än slutenvård.
Eftersom observationspatienter är en typ av öppenvård, täcks deras räkningar under Medicare del B, eller öppenvårdsavdelningen i deras sjukförsäkring, snarare än under Medicare del A eller sjukhusvistelse i deras sjukförsäkring. Medicare del A täcker en vistelse på upp till 60 dagar med en schablonavgift för patienten, medan Medicare del B har en försäkring på 20% utan att täcka kostnader för egen kostnad. Med andra ord betalar anmälda 20% av de av Medicare godkända avgifterna, utan tak för hur höga räkningar kan vara; Medicare-stödmottagare kan undvika denna obegränsade exponering i egen regi genom att registrera sig i en Medigap-plan eller Medicare Advantage eller genom att ha ytterligare täckning enligt en arbetsgivarsponserad plan.
Om du är på Medicare kommer observationsstatus också att kosta dig mer om du behöver gå till ett vårdhem för rehabilitering efter din sjukhusvistelse. Medicare betalar vanligtvis för tjänster som sjukgymnastik i en skicklig vårdinrättning under en kort tid. Men du kvalificerar dig bara för den här förmånen om du har varit inpatient i tre dagar innan du flyttar till den skickliga vårdinrättningen. Om du är i observationsstatus i tre dagar kommer du inte att kvalificera dig för Medicare-täckning, vilket innebär att du måste betala hela räkningen för den skickliga vårdinrättningen och dess rehabiliteringstjänster själv (såvida du inte har sekundär täckning som betalar för den).
Men CMS har angett att de kan vara öppna för att ändra denna regel. År 2019 twittrade CMS-sekreterare Seema Verma: "#Medicare-stödmottagare som behöver kvalificerad vård på ett vårdhem? Bättre att läggas in i minst tre dagar på sjukhuset först om du vill att vårdhem ska betalas för. Regeringen gör inte alltid meningsfullt. Vi lyssnar på feedback. "
Det finns redan undantag från den tre dagar långa regeln för ansvariga vårdorganisationer som deltar i Medicares Shared Savings Program, och Medicare Advantage-planer har länge haft möjlighet att avstå från den tre dagar långa slutenvården för kvalificerad omvårdnad. Det är möjligt att regeln kan ändras eller elimineras helt i framtiden, beroende på vilken strategi CMS tar.
Och i april 2020 beslutade en domare att Medicare-mottagare har rätt att överklaga när deras sjukhusvistelse klassificeras som observation och de anser att den borde ha klassificerats som slutenvård. Före 2020 var detta inte något som kunde överklagas.
Två-midnatt-regel
År 2013 gav Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) vägledning som kallades "två-midnatt-regeln" som hjälper till att ytterligare identifiera vilka patienter som ska läggas in som öppenvård och omfattas av Medicare del A (sjukhusvistelse) snarare än del B (öppenvård) ). Regeln säger att om den antagande läkaren förväntar sig att patienten kommer att behöva ligga på sjukhuset under en tidsperiod som sträcker sig över minst två midnatter, skulle vården faktureras enligt Medicare del A.
Under 2015 uppdaterade CMS två-midnattregeln för att ge mer flexibilitet för bedömningar från fall till fall. De nya riktlinjerna kräver fortfarande i allmänhet en sjukhusvistelse som sträcker sig över minst två midnatts innan Medicare del A gäller, men de lämnar också lite vinklande utrymme för läkares diskretion. Om läkaren anser att patientens behandling berättigar till slutenvistelse även när sjukhusvistelsen förväntas ha en varaktighet på mindre än två midnattar, kan läkaren ändå välja att ta emot patienten som slutenvård under vissa omständigheter.
Ska jag kämpa för vårdstatus eller nöja mig med observationsstatus?
Även om det är frustrerande, handlar det inte så mycket om att nöja sig med observationsstatus eller kämpa för slutenvårdsstatus, det handlar om att se till att du har rätt status och förstå vad det betyder för din budget.
Att kräva att du omfördelas till vårdstatus när du faktiskt uppfyller kriterierna för observationsstatus kan verka som om det kan spara pengar om dina försäkringskostnader är högre för öppenvård (observationsstatus), och det är definitivt fördelaktigt att tilldelas slutenvård om du är på Medicare och kommer att behöva vård efteråt i en skicklig vårdinrättning. Men kom ihåg att ditt sjukförsäkringsbolag kan vägra att betala sjukhusräkningen om det fastställer att du felaktigt tilldelats slutenvården. Varken du eller sjukhuset kommer sannolikt att lyckas med att bekämpa detta förnekande eftersom du inte passade riktlinjerna för slutenvårdsstatus.
Med det sagt är det klokt att fråga vilka specifika riktlinjer som användes för att bestämma att du ska vara i observationsstatus snarare än slutenvårdsstatus. Du kan också fråga vilka typer av behandlingar, testresultat eller symtom som skulle ha kvalificerat dig för slutenvårdsstatus med samma diagnos. Överväg också att be att prata med någon från fakturakontoret som kan uppskatta dina out-of-pocket-kostnader, oavsett om du är i observationsstatus eller är inpatient.
Om du är för sjuk för att göra det själv kan du ge tillstånd att få en betrodd familjemedlem, vän eller patientförespråkare att ställa dessa frågor åt dig och följa upp svaren. Och som nämnts ovan har Medicare-stödmottagare nu rätt att överklaga om de togs på sjukhus med observationsstatus och känner att det borde ha varit sjukhusstatus.