Innehåll
När du kör över termen tillåtet belopp på din sjukförsäkringsförklaring av förmåner kan det orsaka viss förvirring. Det är det totala belopp som ditt sjukförsäkringsbolag anser att din vårdgivare ska få betalt för den vård han eller hon har tillhandahållit. Det tillåtna beloppet hanteras annorlunda om du använder en nätleverantör än om du använder en leverantör utanför nätverket.Tillåten mängd med vård i nätverket
Om du använde en leverantör som är i nätverk med din hälsoplan är det tillåtna beloppet det rabatterade pris som din vårdplan för hanterad vård förhandlat fram i förväg för den tjänsten. Vanligtvis fakturerar en nätleverantör mer än det tillåtna beloppet, men han eller hon får bara betalt det tillåtna beloppet. Du behöver inte göra skillnaden mellan det tillåtna beloppet och det faktiska beloppet som faktureras när du använder en nätverksleverantör. din leverantör måste bara skriva av den del av deras fakturerade belopp som överstiger det tillåtna beloppet. Det är ett av konsumentskyddet som följer med att använda en nätverksleverantör.
Detta är dock inte att säga att du betalar ingenting. Du betalar en del av det totala tillåtna beloppet i form av sambetalning, samförsäkring eller självrisk. Ditt sjukförsäkringsbolag betalar resten av det tillåtna beloppet.
Allt som faktureras utöver det tillåtna beloppet är ingen tillåten avgift. Vårdgivaren får inte betalt för det. Om din EOB har en kolumn för belopp inte tillåtet, detta representerar den rabatt som sjukförsäkringsbolaget förhandlat med din leverantör.
För att klargöra med ett exempel, kanske din doktors standardavgift för ett kontorsbesök är $ 150. Men hon och ditt försäkringsbolag har gått med på en förhandlingsränta på $ 110. När du ser henne för ett kontorbesök kommer hennes räkning att visa $ 150, men det tillåtna beloppet är bara $ 110. Hon får inte betalt de andra $ 40, för det är över det tillåtna beloppet. Den del av det tillåtna beloppet på $ 110 som du måste betala beror på villkoren i din hälsoplan. Om du till exempel har en kopia på 30 $ för kontorsbesök, betalar du 30 $ och din försäkringsplan betalar 80 $. Men om du har en avdragsgill hälsoplan som räknar allt mot självrisken och du ännu inte har uppfyllt självrisken för året, betalar du hela 110 $.
Tillåten mängd utan vård av nätverk
Om du använde en leverantör utanför nätverket är det tillåtna beloppet det pris som ditt sjukförsäkringsbolag har bestämt är den vanliga, sedvanliga och rimliga avgiften för den tjänsten. En leverantör utanför nätverket kan fakturera vilket belopp han eller hon väljer och behöver inte skriva av någon del av det. Din hälsoplan har inget avtal med en leverantör utanför nätverket, så det finns ingen förhandlingsrabatt. Men det belopp som din hälsoplan betalar kommer att baseras på det tillåtna beloppet, inte på det fakturerade beloppet.
Med en leverantör utanför nätverket beräknar ditt försäkringsbolag din samförsäkring baserat på det tillåtna beloppet, inte det fakturerade beloppet. Du betalar eventuell avdragsgilla avdragsgilla kopior, försäkringar eller avdrag för nätet. ditt sjukförsäkringsgivare betalar resten av det tillåtna beloppet.
Hur en leverantör utanför nätverket hanterar den del av fakturan som ligger utöver det tillåtna beloppet kan variera. I vissa fall, särskilt om du har förhandlat om det i förväg, kommer leverantören att avstå från detta överskott. I andra fall fakturerar leverantören dig för skillnaden mellan det tillåtna beloppet och de ursprungliga avgifterna. Detta kallas balansfakturering och det kan kosta dig mycket. Under vissa omständigheter kommer balansräkningen som en överraskning för patienten eftersom de använde ett sjukhus i nätverket och inte insåg att en eller flera av de läkare (eller andra vårdgivare) som tillhandahöll behandling faktiskt var ute- av nätverket.
Varför tilldelar sjukförsäkringsgivare ett tillåtet belopp för vård utanför nätverket? Det är en mekanism för att begränsa deras ekonomiska risk. Eftersom hälsoplaner inte kan kontrollera kostnader utanför nätverket med förhandlade rabatter, måste de kontrollera dem genom att tilldela en övre gräns för räkningen.
Låt oss säga att din hälsoplan kräver att du betalar 50% samförsäkring för vård utanför nätverket. Utan ett förhandlat kontrakt kan en leverantör utanför nätverket ta ut 100 000 dollar för ett enkelt kontorsbesök. Om din hälsoplan inte tilldelade ett tillåtet belopp skulle den vara skyldig att betala 50 000 dollar för ett kontorbesök som normalt kan kosta 250 dollar. Din hälsoplan skyddar sig från detta scenario genom att tilldela ett tillåtet belopp till tjänster utanför nätverket.
Tyvärr, när det skyddar sig från orimliga avgifter, flyttar det bördan att hantera dessa orimliga avgifter till dig. Detta är en tydlig nackdel med att få vård utanför nätverket och är anledningen till att du alltid bör förhandla om avgifterna för vård utanför nätverket.