Innehåll
- Ambulerande tjänster
- Hantering av kronisk sjukdom, hälsovård och förebyggande tjänster
- Akuttjänster
- Sjukhusvistelse
- Laboratorietjänster
- Moderskap och nyfödda vård
- Psykisk hälsa och behandling av missbruk
- Pediatriska tjänster, inklusive tandvård och synvård för barn
- Receptbelagda mediciner
- Rehabilitativa och habilitativa tjänster
- Inom EHB-kategorier definierar stater vad som måste täckas
Statliga krav som är mer omfattande än ACA gäller fortfarande, men i varje stat har ACA fastställt minimistandarder. Essential Health Benefits (EHB) är tio typer av medicinsk vård som måste täckas - utan några dollargränser för årliga eller livstidsförmåner - för alla enskilda och små gruppers stora medicinska planer med verkan från januari 2014 eller senare. EHB: er täcks oavsett om planen säljs via börsen eller utanför börsen.
Mormor- och farfarplaner finns fortfarande, men de hade giltiga datum före 2014. Så EHB-kraven gäller inte för mormor- och farfarplaner, med undantag av förebyggande vård, som krävs för att täckas på mormor- men inte farfar- EHB-kraven gäller inte heller för stora gruppplaner (i de flesta stater betyder "stor grupp" 50 eller fler anställda, även om det finns fyra stater där tröskeln är 100+ anställda). Här är vad EHB är och hur de fungerar.
Ambulerande tjänster
Detta inkluderar besök på läkarmottagningar och kliniker samt sjukhusvård som tillhandahålls på poliklinisk basis ("ambulerande" avser att gå runt, så det gäller icke-öppenvårdstjänster. Människor antar ibland att ambulerande tjänster avser ambulanser och nödtransport, men så är inte fallet).
Hantering av kronisk sjukdom, hälsovård och förebyggande tjänster
Förebyggande vård täcks utan kostnadsdelning för patienten (dvs. försäkringsbolaget betalar hela kostnaden), men bara om den förebyggande tjänsten i fråga finns på listan över skyddad förebyggande vård.
Det finns fyra byråer vars rekommendationer används för att skapa en lista över skyddad förebyggande vård. Dessa byråer inkluderar den amerikanska arbetsgruppen för förebyggande tjänster (USPTF), den rådgivande kommittén för immuniseringspraxis (ACIP), Health Resources and Service Administration (HRSA: s) Bright Futures-projekt och HRSA och Institute of Medicine (IOM) kommitté för kvinnor Kliniska förebyggande tjänster. Listan är främst baserad på tjänster som får A- eller B-betyg från US Task Force (USPSTF). Screening av bröstcancer för kvinnor i åldrarna 40-49 år har endast "C" -betyg från USPSTF, men ett undantag gjordes för att inkludera det i listan över omfattade förebyggande tjänster under ACA.
Förutom riktlinjerna för USPSTF tillhandahåller CDC: s rådgivande kommitté för immuniseringspraxis (ACIP) vaccinrekommendationer och Health Resources and Services Administration (HRSA) ger ytterligare rekommendationer för förebyggande vård för kvinnor, spädbarn och barn.
Preventivmedel täcks av förebyggande vård, vilket innebär att den är tillgänglig utan kostnad för den försäkrade. Men sjukförsäkringsplaner krävs endast för att täcka minst en version av var och en av de FDA-godkända typerna av kvinnliga preventivmedel.
Akuttjänster
Även om sjukförsäkringsföretag kan begränsa de flesta täckningar till nätleverantörer, är det inte sant för räddningstjänster.
Ditt vårdförsäkringsbolag kan inte ålägga högre kostnadsdelning för akutvården utan sjukhus och måste låta dig gå till närmaste akutrum, även om det inte finns i planens nätverk.
Kravet att sjukförsäkringsgivare täcker akutbehandling omfattar också ambulanstransporter, inklusive flygambulans.
Det är dock viktigt att notera att balansfakturering fortfarande kan vara ett problem i nödsituationer när akutrum och / eller ambulanstjänster används utanför nätverket. Även om ACA kräver att operatörer täcker akutbehandling på nätverksnivåer även om sjukhus eller ambulansleverantör är utanför nätverket, så tvingar det inte sjukhuset, akutläkarna eller ambulansföretaget att fakturera patienten för återstoden av deras räkning, utöver vad som betalas av patientens försäkringsbolag.
Vissa stater har förbjudit saldofakturering i nödsituationer. Lagstiftning som skyddar konsumenter från fakturering av överraskande saldon har upprepade gånger övervägs på federal nivå, även om ingenting har antagits i början av 2020.
Sjukhusvistelse
Detta inkluderar hela utbudet av slutenvård, inklusive behandling av läkare och sjuksköterskor, öppenvårdslaboratorier och apotekstjänster och kirurgisk vård.
Laboratorietjänster
Laborationer som faller inom ramen för den förebyggande vården som beskrivs ovan täcks utan kostnadsdelning för patienten.
Övrigt nödvändigt labarbete omfattas av planens normala kostnadsdelningsriktlinjer.
Moderskap och nyfödda vård
Detta inkluderar all moderskap, förlossning och nyfödd vård, även om prenatala kontroller i allmänhet täcks av förebyggande vård (beskrivs ovan) och kan täckas utan kostnadsdelning för den blivande mamman. Enligt HRSA faller prenatal vård inom kategorin välvård för kvinnor. Och även om det i de flesta fall täcks en gång per år, noterar byrån att i vissa fall "flera besök kan behövas för att få alla nödvändiga rekommenderade förebyggande tjänster."
Förutom själva kontrollerna finns det några specifika tester (för graviditetsdiabetes, hepatit B och Rh-inkompatibilitet) som täcks för gravida kvinnor under kategorin förebyggande vård utan kostnadsdelning.
Psykisk hälsa och behandling av missbruk
Detta inkluderar öppenvård och öppenvård för psykisk hälsa och drogmissbruk.
Psykiska hälsoparitetskrav föregår ACA, även om ACA utvidgade paritetslagen till att gälla för enskilda marknadsplaner samt arbetsgivarsponserad täckning. Enligt paritetskravet kan en hälsoplan inte ha mer restriktiva täckningsgränser för mentalvård än för medicinsk / kirurgisk behandling.
Pediatriska tjänster, inklusive tandvård och synvård för barn
Till skillnad från de andra EHB: erna, behöver pediatrisk tandvård inte ingå i sjukförsäkringsplaner vid utbytet, så länge det också finns en fristående pediatrisk tandvårdsplan tillgänglig på utbytet.
Premiesubventioner är inte nödvändigtvis tillgängliga för att täcka kostnaden för planen om de köps som separat fristående täckning på börsen. Det tillgängliga subventionbeloppet baseras kanske inte med tillägget av kostnaden för en separat fristående tandvårdsplan, beroende på hur premierna jämförs med varandra när kostnaden för en fristående tandvårdsplan läggs till kostnaden för silver planer som inte täcker tandvård för barn.
Det finns inget krav på att hälsoplaner omfattar tandvård eller syn för vuxna.
Receptbelagda mediciner
Enskilda och små gruppplaner måste omfatta receptbelagda läkemedel, och deras formulär måste innehålla minst ett läkemedel i varje kategori och klass i USA: s Pharmacopeia (USP) (eller mer, om statens standardplan innehåller mer).
Formularier utvecklas också med inlägg från apoteks- och terapikommittéer, men de kan variera avsevärt från ett sjukförsäkringsbolag till ett annat.
Enligt riktlinjerna för förebyggande vård som beskrivs ovan måste hälsoplaner täcka - utan kostnad för den försäkrade - åtminstone en version av varje typ av FDA-godkänt kvinnligt preventivmedel.
För andra droger gäller planens kostnadsdelningsregler och planer kan kräva stegterapi (ett krav att den försäkrade börjar med de mest kostnadseffektiva och minst riskfyllda läkemedlen för att se om de fungerar, innan de försöker dyrare, riskfyllda läkemedel) .
De flesta sjukförsäkringsgivare placerar täckta läkemedel i fyra eller fem nivåer. Nivå 1-läkemedel har de lägsta kostnaderna i fickan, och nivå fyra eller fem läkemedel (i allmänhet specialdroger) har de högsta kostnaderna.
Rehabilitativa och habilitativa tjänster
Detta inkluderar både terapi och anordningar som behövs för rehabilitering och habilitering.
Rehabilitativa tjänster fokuserar på att återfå förlorade förmågor, såsom arbetsterapi eller sjukgymnastik efter en olycka eller stroke.
Habilitativa tjänster hjälper till med att få kunskaper i första hand, till exempel tal eller arbetsterapi för ett barn som inte pratar eller går enligt förväntningarna.
Begränsningar av antalet besök per år gäller vanligtvis (även om planer inte kan införa dollargränser för EHB: er, är besöksgränser tillåtna). I vissa stater gäller gränsen för kombinationen av fysioterapi, arbetsterapi och talterapi, medan andra har separata gränser för varje typ av terapi.
Inom EHB-kategorier definierar stater vad som måste täckas
Även om ACA innehåller tio kategorier av tjänster som enskilda och små gruppförsäkringsgivare är skyldiga att täcka, ger lagen staterna något utrymme när det gäller att definiera exakt hur täckningen ska se ut. Varje stat får välja en referensplan för det, och dessa planer skiljer sig från en stat till en annan.
Så även om ACA: s väsentliga hälsofördelar ingår i någon ACA-kompatibel individuell plan eller liten grupp var som helst i USA, kommer de specifika detaljerna när det gäller minimikrav på täckning att variera från land till land.