Innehåll
- Vad är medförsäkring?
- Out-of-Pocket Maximum
- Här är ett exempel på hur samförsäkring fungerar:
- Beräkning av din försäkring medförsäkring
- Medicare del B-försäkring: Ett undantag från den maximala regeln
Vad är medförsäkring?
De flesta sjukförsäkringar kräver att en patient betalar en procentsats av kostnaden för hälsorelaterade tjänster efter att den årliga självrisken har uppnåtts. Detta är samförsäkring. Medförsäkring uppgår ofta till cirka 20% till 30% av vad hälsoplanen godkänner. Hälsoplanen betalar sedan de återstående 70-80%. Andelsförsäkringsprocenten används vanligtvis utöver självrisken, som måste betalas innan försäkringsbolaget betalar ut något i slutet. Först efter att självrisken har betalats i sin helhet kommer du att dela kostnaden för din vård med din hälsoplan genom att betala samförsäkring (detta gäller inte tjänster som antingen är helt täckta utan självrisk - inklusive viss förebyggande vård - eller tjänster som täcks med en copay-som läkarbesök på många planer-istället för coinsurance).
Out-of-Pocket Maximum
Medförsäkring tillämpas mot en patients maximala årliga out-of-pocket. Det högsta årliga out-of-pocket-värdet är det högsta som sjukförsäkringsbolaget kan kräva att en patient betalar i kostnadsfördelning (självrisk, copays och myntförsäkring) under året.
Enligt Affordable Care Act är alla planer som inte är farfar eller farmor begränsade av federalt bestämda maximala out-of-pocket-gränser - som är tillämpliga på behandling i nätverket för viktiga hälsofördelar - även om planer ofta anger out-of-pocket-maximum som är lägre än det federala taket (för hälsoplaner 2020 är taket 8 150 $ för en individ och 16 300 $ för en familj).
När en patients avdragsgilla, sambetalningar och myntförsäkring som betalats för ett visst år uppgår till maximalt out-of-pocket, är patientens krav på kostnadsdelning färdiga för det specifika året. Efter fullgörandet av max-out-of-pocket-plockningen hämtar hälsoplan sedan alla kostnader för täckt vård i nätverket under resten av året, vilket innebär att patientens andelsförsäkringsprocent sjunker till 0%.
Här är ett exempel på hur samförsäkring fungerar:
Shawn har en hälsoplan med en avdragsgilla $ 1500 per år och en försäkring på 20% upp till maximalt 3 000 dollar. I februari behöver Shawn stygn i fingret och det godkända beloppet baserat på hans policys nätförhandlade priser är $ 2400. Shawn måste betala de första 1 500 $ (hans självrisk) och sedan betalar han 20% av den återstående $ 900-räkningen, vilket kommer upp till 180 $. Det betyder att han kommer att betala totalt $ 1 680 för stygnen, och hans försäkring kommer att betala $ 720.
I juli slutar Shawn med att behöva knäoperation och nätverkets förhandlade kostnad för proceduren är $ 16 000. Shawn har redan uppfyllt sin självrisk för året, så han behöver bara betala samförsäkring. Tjugo procent av 16 000 dollar är 3 200 dollar, men Shawn behöver inte betala allt detta för att hans plan har en maximal out-of-pocket på 3 000 dollar för året. Han har redan betalat 1 680 dollar för stygnen, så han behöver bara betala ytterligare 1 320 dollar för knäoperationen (skillnaden mellan 3000 dollar och de 1 680 dollar han redan betalat). Därefter kommer hans försäkring att täcka 100% av hans godkända anspråk under resten av året. Så för knäoperationen betalar Shawn $ 1.320 och hans försäkring betalar $ 14.680.
Beräkning av din försäkring medförsäkring
Självrisker och sambetalningar är fasta summor pengar. Det är alltså inte särskilt svårt att räkna ut hur mycket som är skyldig. En 50 $ sambetalning för ett recept kommer att kosta 50 $ oavsett hur mycket läkemedlet kostar (de flesta hälsoplaner delar läkemedel i olika nivåer, med högre kostnadsläkemedel som har högre kopieringar, och de billigaste läkemedlen täcks ofta med samförsäkring istället för en kopia ).
Men att beräkna ett försäkringsbelopp för sjukförsäkring är lite mer komplicerat, eftersom det är en procentandel av den totala kostnaden för tjänsten, snarare än ett fast belopp. Således kommer samförsäkring att vara annorlunda för varje mottagen enskild tjänst. Om den mottagna hälso- och sjukvården är relativt billig blir också försäkringsbeloppet relativt litet. Men om hälso- och sjukvårdstjänsten som erhölls var dyr kommer även försäkringsföretaget att bli dyrt.
Men som nämnts i exemplet ovan är max-out-of-pocket-max på planen den begränsande faktorn. Om din försäkring omfattar 20% försäkring, betyder det inte att du betalar 20% av alla dina kostnader under året - när dina utgifter når out-of-pocket max för året, behöver du inte betala mer ( så länge du förblir i nätverket och följer saker som krav på förhandsautorisering).
Medicare del B-försäkring: Ett undantag från den maximala regeln
The Affordable Care Act implementerade regler som begränsar maximalt out-of-pocket på alla icke-farfar hälsoplaner (och efterföljande föreskrifter tillät mormor planer att förbli i kraft; farmor planer är inte föremål för lagens gränser för out-of-pocket maxima heller ).
Men Medicare är inte föremål för ACA: s regler för out-of-pocket-gränser. Och Original Medicare på egen hand (utan Medigap-plan, kompletterande arbetsgivarsponserad plan eller ytterligare täckning från Medicaid) har inget tak på kostnaderna.
Medicare del B har en liten självrisk och sedan 20% försäkring utan gräns för hur hög räkningen kan bli. Del B täcker öppenvård, men det inkluderar några pågående, högkostnadstjänster som dialys. De flesta Medicare-stödmottagare har kompletterande täckning (eller Medicare Advantage, som har ett tak på kostnaderna för egen räkning). Men utan extra täckning kan myntförsäkring lägga upp till ett betydande belopp i egna kostnader.
Medicare del A har en avdragsgilla per nytta-period som täcker 60 dagar på sjukhuset, men då måste patienten börja betala en del av räkningen och det finns inget tak på hur höga patientens egenkostnader kan bli (för övrigt , Medicare hänvisar till patientens dagliga sjukhuskostnad som "myntförsäkring" men det är en fast summa - mer som en copay - snarare än en procentandel av den totala fakturan). Som det är fallet med del B, kan avgifter som inte är i fickan bli omöjliga att hantera vid en lång sjukhusvistelse, såvida inte patienten har extra täckning utöver Medicare.
Lär dig hur du beräknar din sjukförsäkrings myntförsäkring.