Hur du dechiffrerar din förklaring av fördelar (EOB)

Innehåll

• Information i en förklaring av fördelar
• Varför är din förklaring av fördelar viktig?
• EOB och sekretess

En förklaring av förmåner (EOB) är ett formulär eller dokument som du har fått av ditt försäkringsbolag efter att du hade en vårdtjänst för vilken ett anspråk lämnades in i din försäkringsplan. Din EOB ger dig information om hur ett försäkringsanspråk från en vårdgivare (som läkare eller sjukhus) betalades för dina räkning - om tillämpligt - och hur mycket du är ansvarig för att betala själv.

Du bör få en EOB oavsett vilken del av fakturan som försäkringsgivaren betalade (det kan vara inget av det, om tjänsten inte täcktes av din plan eller om hela kostnaden tillfördes din självrisk och ansåg att du var ansvarig).

Du bör få en EOB om du har en försäkring som du köpt på egen hand, en hälsoplan från din arbetsgivare eller Medicare. Och beroende på var du bor kan du få en EOB om du är inskriven i Medicaid och får vårdtjänster.

Om du är medlem i en hälsovårdsorganisation (HMO) som betalar din läkare genom kapitulation (en viss summa pengar varje månad för att ta hand om dig), kanske du inte får en EOB eftersom din läkare inte fakturerar försäkringsbolaget. Denna typ av arrangemang är inte vanligt, men det är möjligt att du bara kan få ett kvitto för din kopia istället för en specificerad EOB.

Information i en förklaring av fördelar

Din EOB har mycket användbar information som kan hjälpa dig att spåra dina sjukvårdskostnader och fungera som en påminnelse om de medicinska tjänster du fått under de senaste åren.

En typisk EOB har följande information, även om hur den visas kan variera från en försäkringsplan till en annan:

• Patient: Namnet på den person som fick tjänsten. Det här kan vara du eller en av dina anhöriga.
• Försäkrat ID-nummer: Identifieringsnumret som ditt försäkringsbolag har tilldelat dig. Detta ska matcha numret på ditt försäkringskort.
• Kravnummer: Numret som identifierar eller hänvisar till påståendet som antingen du eller din vårdgivare lämnade till försäkringsbolaget. Tillsammans med ditt försäkrings-ID-nummer behöver du detta skadeanmälan om du har några frågor om din hälsoplan.
• Leverantör: Namnet på leverantören som utförde tjänsterna för dig eller din beroende. Detta kan vara namnet på en läkare, ett laboratorium, ett sjukhus eller andra vårdgivare.
• Typ av service: En kod och en kort beskrivning av den hälsorelaterade tjänsten du fick från leverantören.
• Datum för tjänsten: Start- och slutdatum för den hälsorelaterade tjänsten du fick från leverantören. Om anspråket gäller läkarbesök kommer start- och slutdatum att vara desamma.
• Avgift (även känd som fakturerade avgifter): Det belopp som din leverantör fakturerade ditt försäkringsbolag för tjänsten.
• Ej täckt belopp: Mängden pengar som ditt försäkringsbolag inte betalade din leverantör. Bredvid detta belopp kan du se en kod som ger anledningen till att läkaren inte fick ett visst belopp. En beskrivning av dessa koder finns vanligtvis längst ner på EOB, på baksidan av din EOB eller i en anteckning som bifogas din EOB. Försäkringsgivare förhandlar vanligtvis betalningssatser med läkare, så det belopp som slutligen betalas (inklusive de delar som försäkringsgivaren och patienten betalar) är vanligtvis mindre än det belopp som leverantören fakturerar. Skillnaden indikeras på något sätt på EOB, med antingen ett belopp som inte täcks eller ett totalt täckt belopp som är lägre än den fakturerade avgiften.
• Belopp som betalats av hälsoplan: Detta är det belopp som din hälsoplan faktiskt betalade för de tjänster du fick. Även om du redan har uppfyllt dina out-of-pocket-krav för året och inte behöver betala en del av räkningen, är det belopp som hälsoplan betalar troligen ett mindre belopp än den medicinska leverantören fakturerade, tack vare nätverket förhandlade avtal mellan försäkringsgivare och medicinska leverantörer (eller när det gäller leverantörer utanför nätverket, de rimliga och sedvanliga beloppen som betalas om din försäkringsplan inkluderar täckning för vård utanför nätverket).
• Total patientkostnad: Hur mycket pengar du är skyldig som din del av räkningen. Det här beloppet beror på dina hälsoplaners krav på out-of-pocket, såsom en årlig självrisk, sambetalningar och samförsäkring. Du kan också ha fått en tjänst som inte omfattas av din hälsoplan, i vilket fall du är ansvarig för att betala hela beloppet.

Din EOB kommer i allmänhet också att ange hur mycket av ditt årliga avdragsgilla och maximala out-of-pocket-uppnådda.

Ett exempel på en EOB:
Frank F. är en 67-årig man med typ 2-diabetes och högt blodtryck. Han är inskriven i en Medicare Advantage Plan och träffar sin läkare var tredje månad för en uppföljning av hans diabetes. Sex veckor efter sitt senaste besök fick Frank en EOB med följande information:

• Patient: Frank F.
• Försäkrat ID-nummer: 82921-804042125-00 - Frank's Medicare Advantage Plan Identification Number
• Kravnummer: 64611989 - numret tilldelat detta påstående av Frank's Medicare Advantage Plan
• Leverantör: David T. MD - namnet på Franks primärvårdsläkare
• Typ av service: Uppföljningsbesök
• Datum för tjänsten: 1/21/20 - dagen som Frank hade på kontorsbesök med Dr. David T.
• Avgift: $ 135,00 - det belopp som Dr. David T. fakturerade Frank's Medicare Advantage Plan
• Ej täckt belopp: $ 70,00 - Dr David T: s räkning som Franks plan inte kommer att betala. Koden bredvid detta var 264, som beskrivs på baksidan av Frank's EOB som "Over What Medicare Allows"
• Total patientkostnad: 15,00 $ - Franks kontorsbesök
• Belopp som betalats till leverantören: 50,00 USD - den summa pengar som Frank's Medicare Advantage Plan skickade till Dr. David T.

Någon matematik: Dr. David T. tillåts $ 65 (hans avgift på $ 135 minus det belopp som inte täcks av $ 70,00 = $ 65,00). Han får 15,00 dollar från Frank och 50,00 dollar från Medicare.

Varför är din förklaring av fördelar viktig?

Läkarkontor, sjukhus och medicinska faktureringsföretag gör ibland faktureringsfel. Sådana misstag kan ha irriterande och potentiellt allvarliga, långsiktiga ekonomiska konsekvenser.

Din EOB ska ha ett telefonnummer för kundtjänst. Tveka inte att ringa det numret om du har några frågor eller funderingar kring informationen på EOB.

Hur man märker och undviker fel i din förklaring av fördelar

Din EOB är ett fönster i din medicinska faktureringshistorik. Granska den noga för att se till att du faktiskt fick den tjänst som faktureras, att det belopp som din läkare fick och din andel är korrekt och att din diagnos och procedur är korrekt listade och kodade.

EOB och sekretess

Försäkringsgivare skickar vanligtvis EOB till den primära försäkrade, även om sjukvården var för en make eller beroende. Detta kan leda till konfidentialitetsproblem, särskilt i situationer där unga vuxna omfattas av en förälders hälsoplan, vilket kan vara fallet fram till de fyller 26. För att ta itu med detta har vissa stater vidtagit åtgärder för att skydda den medicinska integriteten för människor som är täckta som beroende av någon annans hälsoplan. Men det är viktigt att förstå att stater som regel inte kan reglera självförsäkrade hälsoplaner och dessa står för majoriteten av arbetsgivarsponserade hälsoplaner.