Innehåll
- Omskärelse som förebyggande: En enkelriktad gata?
- Väger beviset
- Möjliga biologiska mekanismer för minskad överföring
- Programeffektivitet i Afrika
- Är omskärelse som förebyggande genomförbart i USA?
En serie randomiserade kontrollerade studier som genomförts i Afrika från 2005 till 2007 har visat att VMMC kan minska risken för överföring av vaginal till penis med allt från 51% till 60%.
Baserat på dessa studiernas slutgiltighet utfärdade Världshälsoorganisationen (WHO) och FN: s gemensamma program för hiv / aids (UNAIDS) rekommendationer under 2007 om att:
"Manlig omskärelse bör erkännas som en ytterligare viktig strategi för att förebygga heterosexuellt förvärvad hiv hos män ... (men) bör aldrig ersätta kända metoder för hiv-förebyggande."
År 2011 hade mer än 1,3 miljoner VMMC utförts, huvudsakligen i östra och södra Afrika, där vuxenprevalensen kan uppgå till 26%.
Omskärelse som förebyggande: En enkelriktad gata?
På baksidan av frågan tyder mycket av samma forskning på att manlig omskärelse inte ger samma skyddande fördel för en oinfekterad kvinnlig partner i ett serodisk motstånd. Det finns flera troliga orsaker till denna anomali, inklusive kvinnors inneboende biologiska sårbarhet och i vissa fall för tidigt återupptagande av sex innan omskärelsessåret var helt läkt.
Det finns inte heller bevis som tyder på att omskärelse minskar risken för infektion hos män som har sex med män (MSM), där den främsta infektionsvägen är analsex. Huruvida omskärelse kan ge en skyddande fördel hos män som bedriver analsex med en kvinnlig partner är fortfarande inte lika avgörande.
Ytterligare drivkraft för debatten är det faktum att omskärelser inte verkar påverka HIV-överföringshastigheterna i utvecklade länder som de gör i allmänna befolkningar med hög prevalens som Afrika söder om Sahara.
Baserat på huvuddelen av bevisen utformade WHO / UNAIDS en strategisk strategi genom att säga:
"Den största potentiella folkhälsopåverkan kommer att finnas i miljöer där hiv är hyperendemisk (hiv-prevalensen i den allmänna befolkningen överstiger 15%), främst spridd genom heterosexuell överföring, och där en betydande andel män (t.ex. mer än 80%) inte är omskuren . "
Under 2011 rapporterade UNAIDS att vuxenprevalensen i Afrika söder om Sahara var mellan 10% (i Malawi) och 26% (i Swaziland). Som jämförelse ligger den vuxna prevalensen i USA runt 0,6%.
Väger beviset
Mellan 1989 och 2005 noterade ett antal observationsstudier i Afrika sambandet mellan andelen omskurna män inom en högriskpopulation och de lägre andelen HIV-infektion. Medan några av resultaten var övertygande - inklusive en stor kohortstudie i Uganda som visade att oddsen för infektion var 42% mindre hos omskurna män - var det nästan lika många studier som antingen ifrågasatte resultaten eller ifrågasatte författarens slutsatser.
År 2005 bekräftade en systematisk granskning av 35 observationsstudier sambandet mellan ökade omskärningshastigheter och minskade överföringshastigheter mellan kvinnor och män. Bevisen ansågs fortfarande otillräcklig för att motivera användningen av omskärelse som ett befolkningsbaserat förebyggande verktyg.
Från 2005 till 2007 gav en serie randomiserade kontrollerade studier som genomfördes i tre afrikanska länder slutligen statistiskt relevanta bevis till stöd för praxis.
- I kenya, Rekryterades 2 784 män mellan 18 och 24 år för en studie som leddes av University of Illinois. Försöket avslutades i förtid när omskärelse visade sig ha en effekt på 53% för att förhindra överföring av HIV.
- I Sydafrika, 3 273 män mellan 16 och 24 anlitades i en rättegång som finansierades av Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Rättegången avslutades efter 17 månader efter att interimistiska resultat visade 60% färre infektioner i den omskurna gruppen.
- I Uganda, 4 996 män mellan 15 och 49 rekryterades för en prövning utförd av John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Studien avslutades också i förtid efter att ha visat en effekt på 51%.
Medan metaanalyser i stor utsträckning har stött resultaten i samband med afrikansk epidemi, har vissa ifrågasatt huruvida implementeringsutmaningar - inklusive minskad användning av kondom och beteendehämning - ännu inte måste behandlas fullständigt.
Möjliga biologiska mekanismer för minskad överföring
Ett antal studier de senaste åren har föreslagit att bakteriebiomet under förhuden kan vara orsaken till ökad överföringsrisk hos icke-omskärda män. Forskning tyder på att den täta bakteriepopulationen kan förvandla de så kallade Langerhans-cellerna på hudytan till "förrädare" till sitt eget immunförsvar.
Normalt fungerar Langerhans-celler genom att fånga och transportera invaderande mikrober till immuncellerna (inklusive CD4-celler), där de är primade för neutralisering. Men när bakteriebelastningen ökar, som sker under förhuden, uppstår ett inflammatoriskt svar och Langerhans-cellerna infekterar faktiskt cellerna med de förolämpande mikroberna snarare än att bara presentera dem.
Genom att omskurna penis, kan de anaeroba bakterierna under förhuden inte trivas, vilket minskar det inflammatoriska svaret. Ytterligare forskning kan leda till utveckling av mikrobicidmedel eller andra icke-kirurgiska strategier för att neutralisera effekten.
Programeffektivitet i Afrika
Matematisk modellering av WHO, UNAIDS och det sydafrikanska centrumet för epidemiologisk modellering och analys (SACEMA) föreslår att en ny infektion skulle avvärjas för varje fem män nyligen omskuren. I teorin, om 90% av männen är omskärda inom dessa populationer, kan en associativ minskning av kvinnliga infektioner uppgå till cirka 35% till 40% (på grund av de lägre infektionsgraderna i samhället).
Kostnadseffektivitetsanalyser har visat att börden på sjukvårdssystemen kan minskas kraftigt genom att avvärja dessa infektioner. En studie av Gautengprovinsen i Sydafrika - där infektionsgraden är över 15% - visade att kostnaden för 1000 manliga omskärelser (cirka 50 000 $) skulle kunna ge en livstidsbesparing på över 3,5 miljoner dollar endast i antiretrovirala läkemedel, för att inte tala om direkt kostnader för sjukvård och / eller sjukhusvistelse.
Ändå har vissa hävdat att beräkningarna är alltför optimistiska, medan en (allmänt debatterad) studie hävdar att genomförandet av gratis kondomprogram är 95 gånger mer kostnadseffektivt än omskärelser för att avvärja HIV-infektion.
2013 godkände WHO användningen av Prepex, den första icke-kirurgiska omskärningsanordningen för män. Den flexibla elastiska ringen kräver inget bedövningsmedel och är fäst direkt i förhuden, vilket minskar blodtillförseln. På ungefär en vecka kan den döda förhudsvävnaden tas bort utan öppet sår eller stygn. Denna nya teknik hoppas kunna öka antalet VMMC med 27 miljoner till 2020.
Är omskärelse som förebyggande genomförbart i USA?
Ur en offentlig sjukvårdssynpunkt är det viktigt att notera att ingen global kropp någonsin har rekommenderat universell manlig omskärelse som ett HIV-förebyggande alternativ. Det är uppenbart att det finns viktiga skillnader i dynamiken i den afrikanska epidemin jämfört med den i den utvecklade världen, särskilt eftersom över 60% av nya infektioner i USA är bland MSM.
Dessutom ses den negativa effekten på kvinnor som redan är utsatta på grund av biologiska och socioekonomiska faktorer uppväger alla möjliga fördelar med storskaligt genomförande, även i riskgrupper där heteroseksuell prevalens är hög. Vissa tror till och med att riktade budskap kring omskärelse skulle ha en oproportionerligt negativ effekt på samhällen där stigmatisering redan är hög och kondombruk konsekvent faller under 50%.
Icke desto mindre har ett antal studier visat att omskärelse av nyfödda kan minska en amerikansk mans livstidsrisk för heterosexuellt förvärvad HIV med så mycket som 20%. År 2012 utfärdade American Academy of Pediatrics ett uppdaterat policyuttal som indikerar att "hälsofördelarna med omskärelse av nyfödda män uppväger riskerna och att fördelarna med proceduren motiverar tillgång till detta förfarande för familjer som väljer det." Bland de listade fördelarna var förebyggande av urinvägsinfektioner, peniscancer och överföring av vissa sexuellt överförbara infektioner, inklusive HIV.
De flesta läkare och hälsovårdsmyndigheter intar en icke-partisk ställning när det gäller valbar omskärning av vuxna män och betonar att den minskar snarare än eliminerar risken för vaginal-penisöverföring av HIV. Det finns för närvarande inga rekommendationer i USA för användning av frivillig manlig omskärelse för att minska överföringsrisken hos män.