Innehåll
A.Malldissektionsgränser för högersidiga tumörer består av urinledare (lateral), mittpunkten av aorta (medial), förgrening av iliac kärl (underlägsen) och renal hilum (superior).B. Malldissektionsgränser för vänstersidiga tumörer består av urinledare (lateral), mittpunkten av vena cava (medial), förgrening av iliac kärl (distal) och renal hilum (superior).
Logisk grund
När testiklarna bildas och utvecklas nära njurarna i ett foster, kommer blodtillförseln, lymfatisk dränering och nerver till testikeln nära njuren på den sidan. Därför har testikelcancer ett mycket förutsägbart spridningsmönster. Den primära landningszonen för metastaser från testikelcancer är lymfkörtlarna i retroperitoneum - området runt och mellan aorta och underlägsen vena cava vid njurnivån. Därför är retroperitoneal lymfkörtel dissektion (RPLND) ett viktigt kirurgiskt alternativ för män med testikelcancer.
Indikationer
Traditionellt utförs RPLND genom ett stort mittlinjesnitt (längs hela buken) och utförs endast på högvolymcentra på grund av sjukdomens sällsynthet och de tekniska utmaningarna vid operationen. På senare tid har minimalt invasiv RPLND blivit ett alternativ för män med testikelcancer, vilket dramatiskt minskar operationens rekonvalescens och erbjuder fördelarna med att undvika kemoterapi och strikt AS. RPLND var en grundpelare för terapi för icke-seminomatösa könscellstumörer i kliniskt stadium I (NSGCT), eftersom det bättre arrangerade sjukdomen och gav en terapeutisk fördel för många patienter. Upp till 70% av patienterna kommer dock aldrig att behöva en RPLND och överbehandlas av kirurgi. RPLND har fallit i misstanke hos många läkare och organisationer på grund av sjukligheten i ingreppet och hög risk för överbehandling.
Minimalt invasiv RPLND förändrar tankeprocessen för CSI testikelcancer, eftersom det ändrar förhållandet mellan risk och nytta eftersom sjukligheten i samband med proceduren minskar dramatiskt jämfört med traditionell öppen operation. Dessutom kan minimalt invasiv RPLND utföras för patienter med misstanke om lymfkörtelmetastaser med låg belastning (kliniskt stadium II) i hopp om att undvika kemoterapi.
Många patienter med lymfkörtelmetastaser, särskilt de med seminom, kommer att få kemoterapi. Hos vissa patienter krymper lymfkörtlarna men försvinner inte helt. Hos andra patienter kommer krympta lymfkörtlar långsamt att växa, vilket tyder på att livskraftig cancer eller ett teratom kan växa i retroperitoneum. För dessa patienter är en RPLND efter kemoterapi ofta indicerad för att avlägsna cancer som inte behandlas tillräckligt med kemoterapi.
Minimalt invasiv RPLND
En minimalt invasiv RPLND innebär användning av små snitt och instrument för att utföra en RPLND. Johns Hopkins var en av de banbrytande institutionerna inom minimalt invasiv RPLND och utförde över 100 laparoskopiska RPLND sedan 1992. Med robotteknik utförs mest minimalt invasiva RPLND med robotassistans eftersom denna teknik möjliggör bättre kontroll och mer exakt dissektion kring viktiga kärlstrukturer och nerver som styr utlösning.
Mest minimalt invasiva RPLND utförs hos män med kliniska stadium I icke-seminomatösa könscellstumörer. Dessa män har inga synliga förstorade lymfkörtlar. För dessa män kan en ensidig (eller ensidig) malldissektion utföras. Den lymfatiska dräneringen i kroppen går från höger till vänster. Därför kan män med en vänstersidig testikeltumör genomgå en vänstersidigt modifierad mall som involverar dissektion av lymfvävnad på och runt aorta. För män med högersidiga testikeltumörer måste lymfvävnaden från vena cava till aorta tas bort.
För män med kliniska stadium II NSGCT-tumörer kan en minimalt invasiv RPLND utföras. Det rekommenderas dock att alla patienter med förstorade lymfkörtlar genomgår en fullständig bilateral (båda sidor) RPLND.
Det finns många teoretiska och verkliga fördelar med att genomgå minimalt invasiv RPLND:
- Undvikande av kemoterapi: de långvariga biverkningarna av kemoterapi är inte kända för unga män med lång livslängd. Möjliga sena biverkningar inkluderar:
- Tidig hjärt-kärlsjukdom.
- Ökad andel sekundära maligniteter (leukemi och lymfom vanligast).
- Kortare sjukhusvistelse och återhämtning: De flesta patienter lämnar sjukhuset dagen efter operationen.
- Undvikande av RPLND efter kemoterapi: Komplikationsgraden efter RPLND efter kemoterapi är högre, sjukhusvistelse och återhämtningstid är också längre.
- Låga anejakulationshastigheter: Anejakulationshastigheterna efter ensidig mall RPLND är 5% eller mindre.
Post-kemoterapi RPLND
För vissa män som behandlas med kemoterapi svarar lymfkörtlarna i retroperitoneum inte på kemoterapi eller växer långsamt efter en krympningsperiod. I dessa fall kan retroperitoneal massa vara en livskraftig tumör (10-15%) eller teratom (40-50%). Teratom i retroperitoneum reagerar inte på kemoterapi och kommer att fortsätta växa tills det komprimerar en vital struktur som underlägsen vena cava eller tarmar - en process som kallas växande teratom-syndrom.
En RPLND efter kemoterapi är en extremt utmanande operation. Kemoterapi kan orsaka att lymfkörtlar i retroperitoneum smälter samman med viktiga omgivande strukturer inklusive aorta, vena cava, tarmar och njurar. Säker avlägsnande av cancerlymfkörtlar innebär exakt dissektion och ofta avlägsnande av intilliggande organ snarare än risk för större kärl- eller tarmskada. De flesta post-kemoterapi-RPLND: erna utförs i ett team-tillvägagångssätt, med kärl-, allmänna och bröstkirurger tillgängliga från fall till fall. Operationen innebär oftast ett stort snitt längs hela buken och en sjukhusvistelse på tre till fem dagar. Återhämtning kan ta så lång tid som två till fyra veckor innan du känner dig 100%. Emellertid kan RPLND efter kemoterapi vara en livräddande operation och, när den utförs på expertcentra, har utmärkta resultat.
RPLND-komplikationer
Komplikationsgraden för en primär RPLND är cirka 5% och cirka 15% för en RPLND efter kemoterapi. Allvarliga komplikationer är sällsynta (mindre än 2%) och inkluderar:
- Nacklösning.
- Allvarlig blödning som kräver blodtransfusion.
- Lymfläckage (chylous ascites).
Nacklösning
Nerverna som kontrollerar utlösning (vätskedrivning från penis under orgasm) ligger i retroperitoneum. Sympatiska nerver kontrollerar utlösning och löper lateralt och parallellt med de stora kärlen innan de konvergerar vid basen av aorta (där den förgrenas för att bilda iliacartärerna) innan de reser till sädesblåsorna, vas deferens, prostata och urinblåsan. Med nervsparande tekniker är frekvensen av anejakulation 5–10% för både minimalt invasiv och öppen primär RPLND. Graden av anajakulation är högre för RPLND efter kemoterapi eftersom nerverna inte alltid kan skonas för att avlägsna cancer.
Allvarlig blödning
Allvarlig blödning förekommer i mindre än 2% av fallen. Blödning från aorta eller vena cava kan dock kräva blodtransfusion och vara potentiellt livshotande. I fall där retroperitoneala lymfkörtlar verkar nära eller vidhäftande till aorta eller vena cava är det ofta säkrare att kirurgiskt ta bort en del av blodkärlet. Beroende på tumörens storlek och reparationens komplexitet kan en kärlkirurg vara en del av det operativa teamet.
Lymfatisk läcka (Chylous Ascites)
Eftersom lymfkanalerna i retroperitoneum avbryts kan sällan en lymfläckage uppstå. Din kirurg kommer att använda en mängd olika intraoperativa tekniker för att förhindra lymfläckage. Eftersom lymfvätska "drivs" av fet mat, kommer en nutritionist dessutom att lära dig om en fettsnål diet och hur man långsamt kan återuppta en normal diet under veckorna efter operationen.
Chylous ascites försvinner nästan alltid inom några veckor till månader, men kan vara problematisk att behandla. Behandlingar för chylous ascites inkluderar begränsad diet, placering av magavlopp (eller intermittent dränering), mediciner för att minska mängden lymfvätskor eller interventionella radiologiprocedurer. Johns Hopkins är ett expertcenter för att behandla eldfast chylous ascites med lymfangiografi och skleroterapi. Kirurgi är i sällsynta fall en sista utväg.