Innehåll
- Pediatric Dental Täckning: En unik essentiell hälsofördel
- Premiesubventioner och tandläkartäckning för barn
Pediatric Dental Täckning: En unik essentiell hälsofördel
Enligt Affordable Care Act finns det tio viktiga hälsofördelar som alla enskilda och små gruppers hälsoplaner (med verkan från januari 2014 eller senare) måste täckas. Specifikationerna för täckningen skiljer sig från en stat till en annan, men de grundläggande täckningskategorierna måste inkluderas. Men en av de viktigaste hälsofördelarna - pediatrisk tandvård - behandlas annorlunda.
Avsnitt 1302 b (4 F) i Affordable Care Act förtydligar att så länge som minst en fristående pediatrisk tandplan erbjuds genom sjukförsäkringsutbytet inom ett visst område, hälsoplaner som inte inkludera pediatrisk täckning kan erbjudas genom utbytet. Så till skillnad från alla andra väsentliga hälsofördelar - som måste integreras i alla enskilda och små gruppers hälsoplaner - tillåter lagen tydligt att pediatrisk täckning kan tillhandahållas via en separat tandvårdsplan. (Och detta är i linje med hur de flesta amerikaner får tandläkartäckning: Via en arbetsgivarsponserad plan som är skild från deras hälsotäckning.)
Med tanke på den bestämmelsen integrerar vissa hälsoplaner pediatrisk tandvård med resten av deras täckning. Men andra väljer att inte göra det eftersom konsumenterna har möjlighet att köpa en separat fristående pediatrisk tandplan för att följa med sin hälsoplan.
Täckningen för pediatrisk tandvård kan vara mycket olika beroende på om en familj slutar med en hälsoplan som har integrerad pediatrisk tandvård jämfört med en hälsoplan plus en separat pediatrisk tandvårdsplan.
När pediatrisk tandvård är integrerad med hälsoplanen kan ett barns tandvårdskostnader tillämpas på en kombinerad självrisk som gäller alla medicinska och tandvårdskostnader (om försäkringsgivaren väljer att utforma planen på det sättet). De totala kostnaderna för tandvården och medicinsk vård tillsammans kan vara så höga som $ 8 150 $ 2020. Och försäkringsgivare som erbjuder hälsoplaner med inbäddad pediatrisk tandvård är inte skyldiga att täcka någon av de pediatriska tandvårdstjänsterna före -avdragsgill, inklusive förebyggande vård. Förespråkare driver för att ändra denna regel, men för tillfället får försäkringsgivare räkna alla tandläkartjänster för barn till den kombinerade medicinska / tandavdraget. Detta beror på att förebyggande pediatriska tandvårdstjänster inte tillhör de förebyggande vårdtjänster som måste täckas avdragsgilla på alla hälsoplaner.
Men när en tandvårdsplan för barn säljs på egen hand, som en fristående policy, kan kostnaden för egen hand inte överstiga 350 dollar för ett barn eller 700 dollar om familjens plan täcker två eller flera barn (dessa gränser är årligen inflationsjusteringar, men har varit stabila hittills.) Dessa belopp är mycket lägre än de kombinerade medicinska / tandvårdsavdragen och out-of-pocket maxima som kan gälla när pediatrisk tandvård är inbäddad i en hälsoplan. Men försäkringsgivarna har flexibiliteten att utforma dessa planer med en mer robust fördragsgill pediatrisk tandvård, så det finns ett brett utbud av plandesigner tillgängliga. Som vanligtvis är fallet när det gäller sjukförsäkring, finns det ingen strategi som passar alla.
Premiesubventioner och tandläkartäckning för barn
Men hur är det med premiesubventioner? Tanken bakom premiesubventioner är att subventionerna ska göra täckningskostnaden överkomlig och att täckningen ska innehålla de tio väsentliga hälsofördelarna. Men premiesubventioner baseras på kostnaden för referenshälsoplanen i varje område (dvs. den näst lägsta kostnadssilverplanen), och som beskrivits ovan inkluderar ibland dessa hälsoplaner inte tandvård för barn.
Ursprungligen fanns det inget sätt att ta itu med detta problem. Subventionerna beräknades utifrån riktmärkesplanen, som ibland inkluderade integrerad tandvård för barn och ibland inte (oftare gjorde det inte, såvida inte ett tillstånd krävde alla hälsoplaner i utbytet för att bädda in tandvård för barn - eftersom riktmärkesplanen är den näst billigaste silverplanen i ett visst område, och planer med inbäddad tandvård för barn tenderar att vara bland de dyrare alternativen snarare än bland de lägsta).
Men i slutet av 2016 publicerade IRS en slutregel som ändrade sättet att premiesubventioner beräknas med avseende på tandvård för barn. Regeln trädde i kraft 2019 och det förändrade hur riktplanens pris beräknas av börsen kom ihåg att detta är det pris som en sökandes premiesubvention baseras på, oavsett vilken plan familjen väljer).
Enligt den nya regeln omfattar utbytet i huvudsak kostnaden för pediatrisk tandvård när man bestämmer hur mycket standardplanen skulle kosta för en familjs täckning. Om alla tillgängliga silverplaner omfattar inbäddad tandvård för barn (som är fallet i vissa stater som kräver det tillvägagångssättet), kan planerna bara beställas från det minsta till det dyraste. Den näst minst dyraste är riktmärkesplanen och dess premie används för att beräkna anmälarens premiesubvention.
Men om en eller flera av de tillgängliga silverplanerna inte inkluderar inbäddad pediatrisk tandvård måste kostnaden för tandvård nu tas med i beräkningen. För att göra detta tittar utbytet på tillgängliga fristående tandplaner och bestämmer den del av deras premier som kan hänföras till barnförmåner (så om vuxna också registrerar sig i tandplanen räknas inte deras del av premien). Tandvårdsplanen med näst lägsta premier väljs och det beloppet läggs till kostnaden för tillgängliga silverplaner som inte inkluderar inbäddad pediatrisk tandvård.
Därifrån beställer börsen silverplanerna från lägsta till högsta premie, med kostnaden för den fristående pediatriska tandvårdsplanen läggs till premierna för silverplaner som inte inkluderar inbäddad pediatrisk tandvård. Från den listan väljs den näst lägsta kostnaden plan (benchmark plan) och dess total premie används för att beräkna anmälarens bidrag. Jämförelseplanen kan bli en hälsoplan som innehåller inbäddad tandvård för barn, eller det kan vara en kombination av en hälsoplan och en fristående tandvårdsplan.
Familjer har fortfarande möjlighet att välja vilken plan eller plan som bäst passar deras behov, men den nya regeln säkerställer att kostnaden för pediatrisk täckning beaktas när premiesubventioner beräknas i börsen.