Innehåll
Den anatomiska placeringen av prostatakörteln, belägen inom millimeter från urinblåsan och ändtarmen, innebär att urologer helt enkelt inte kan klippa en bred marginal runt körteln. Att skära in i urinblåsan eller ändtarmen är inte ett alternativ. Tyvärr, om en patients cancer växer genom kapseln, snarare än att skära runt cancer, kommer kirurgen att tvingas skäragenomcancer under försöket att ta bort körteln. När detta inträffar kallas det en "positiv marginal".Att lämna cancer är verkligen ett tråkigt misslyckande. När allt kommer omkring, om cancer inte kan tas bort helt, varför gör operationen? Verkligheten är att det före operationen alltid råder osäkerhet om omfattningen av cancer. Under operationen är mikroskopisk sjukdom utanför prostata osynlig för blotta ögat. Kom ihåg att konsten att avlägsna kirurgisk prostata utvecklades under en tidigare era när alla cancerformer upplevdes som livshotande och kirurgi var det enda tillgängliga alternativet. Då var strålningstekniken definitivt sämre. Härdningsgraden var mycket lägre med strålning och toxiska biverkningar var sämre.
Modern avbildning med 3T-multiparametrisk MR-undersökning utförd före operationen, men inte perfekt, men har potential att förbättra kirurgisk planering avsevärt.Tyvärr är det bara en minoritet av de 70 000 män som genomgår operationer varje år genom att ha en genomsökning för kirurgisk planering innan operationen utförs. Förhoppningsvis kommer denna policy att förändras.
På grund av de anatomiska förhållanden som beskrivs ovan är cancer i genomsnitt kvar i patientens kropp var som helst från 10 till 50% av tiden. Patienten uppmärksammar först en positiv marginal några dagar efter operationen. Efter avlägsnande analyseras prostata i laboratoriet av en specialiserad läkare som kallas patolog. Prostata förbereds för mikroskopisk utvärdering först genom att släppa den i en flaska bläck så att hela det yttre skiktet av körteln täcks. Därefter skivas körteln horisontellt i tunna områden med särskild uppmärksamhet åt det område av körteln där cancer finns. Patologen ägnar särskild uppmärksamhet åt kanten av körteln genom att granska den under ett mikroskop. Om tumören observeras "stöta upp" mot ett färgat område betyder det att kirurgens skalpell skär igenom tumören under operationen och lämnar tumören i patientens kropp.
Förekomsten av en positiv marginal kan vara mer eller mindre allvarlig beroende på Gleason-poängen och omfattningen av de positiva marginalerna. Över hela linjen är den genomsnittliga risken för framtida canceråterfall hos män med positiva marginaler cirka 50%. Men när Gleason-poängen är högre eller om de positiva marginalerna är omfattande, kan risken för framtida återfall närma sig 100%.
Ytterligare behandling när marginalerna är positiva
Att besluta om ytterligare behandling efter operationen när marginalerna är positiva kan vara utmanande. Ett alternativ är att helt enkelt följa situationen medan du övervakar PSA-nivåer noggrant. Detta tillvägagångssätt är mer attraktivt när Gleason-poängen är lägre och mindre omfattande positiva marginaler finns. De män som är kvar i remission kan helt undvika de behandlingsrelaterade biverkningarna av strålning. Även i denna tid av snabbt framåtriktad teknik kan män som genomgår fördröjd behandling under ett stigande PSA år på vägen farfar till en era av förbättrad terapi som är mindre giftig och mer effektiv.
För män som bestämmer sig för att följa observation, bör PSA-övervakning utföras med ultrakänslig teknik. Om PSA sedan stiger kan behandlingen påbörjas i ett mycket tidigt skede, när PSA fortfarande är mindre än 0,1. Botahastigheter är verkligen bäst när behandlingen påbörjas på en lägre nivå av PSA.
När kirurgiska marginaler är positiva visar flera studier att omedelbar strålning till prostata fossa kommer att sänka återfallet och kan förbättra tio års överlevnad. Eftersom endast 50% av männen kommer att återfalla kan det dock vara ett rimligt alternativ att vänta på bevis på en PSA-ökning innan strålning påbörjas. Generellt består övervakningsprocessen av att kontrollera PSA var tredje månad. Strålning initieras om PSA stiger över 0,1 eller 0,2.
Strålning är den vanligaste behandlingen för hantering av ett lokalt återfall efter operationen. Även om strålning ofta är effektiv måste man överväga möjligheten till mikroskopiska metastaser utanför prostata fossa i ett annat område av kroppen. Strålning till fossa ensam kommer inte att vara botande om sjukdomen har spridit sig. Tyvärr kan en slutgiltig bestämning om förekomst eller frånvaro av mikroskopisk metastas aldrig säkerställas. Ingen teknik detekterar konsekvent mikroskopisk sjukdom med 100% noggrannhet.
Erfarna proffs har genom erfarenhet lärt sig att det är mer sannolikt att mikroskopiska metastaser är närvarande när Gleason-poängen är hög och när de positiva kirurgiska marginalerna är mer omfattande. I dessa situationer bör strålningsfältet troligen utvidgas till att täcka lymfkörtlarna. Hormonbehandling med Lupron rekommenderas också ofta.
Flera positiva marginaler
Övervakning av prostatacancer utan omedelbar behandling är inte lämpligt för män som har flera positiva marginaler. Flera marginaler betyder vanligtvis att den ursprungliga cancern var stor och hög. Ett övervakningsprogram i denna situation är olämpligt eftersom aggressiva cancerformer nästan alltid kommer att återkomma någon gång. Försenad behandling ger helt enkelt mer tid för cancer att växa och sprida sig.
Män med flera positiva marginaler efter operationen bör hanteras med en multimodalitetsbehandling som inkluderar strålning, hormonbehandling och möjligen till och med kemoterapi. I grund och botten är det dags att göra en aggressiv, sista ansträngning för att bota sjukdomen. Det finns stora variationer bland experter vad gäller det exakta protokoll som rekommenderas. Men i allmänhet tenderar behandlingsprogram att efterlikna hur högrisk, nyligen diagnostiserad sjukdom hanteras (se nedan). Undersökningsprogram undersöker också tillsats av mer kraftfulla hormonella medel som Xtandi eller Zytiga eller tillsats av 4 till 6 cykler med kemoterapi med Taxotere för att se om botningshastigheter kan förbättras ytterligare.
Det är en bra idé att vänta några månader efter operationen innan behandlingen påbörjas. Detta ger lite läkningstid och förhoppningsvis möjliggör återställande av urinkontrollen innan behandlingen påbörjas. Ytterligare fördröjning, i hopp om att erektilfunktionen kommer att återupptas, en process som kan ta upp till två år, är vanligtvis inte klok. Förutsatt att det inte har förekommit några oväntade komplikationer inleds hormonbehandling med Lupron och Casodex och fortsätter i 12-18 månader. Ett samråd med en erfaren strålterapeut, en som har erfarenhet av behandling av bäckenlymfkörtlar, erhålls också.
Det vanliga rådet för män med flera positiva marginaler är att starta strålbehandling som riktas mot prostatafossa och bäckenlymfkörtlar. Bäckenknutorna är den första startpunkten för cancer om den kommer att spridas. Strålningen startar cirka 60 dagar efter initieringen av Lupron och Casodex. (Hormonbehandling är förknippad med ett antal potentiella biverkningar, varav några kan minskas med mediciner, kost och motion.)
Efter avslutad strålning och hormonbehandling är kontinuerlig övervakning nödvändig. Testosteron- och PSA-nivåer övervakas var tredje månad under två år, sedan var sjätte månad under de kommande tre åren. Testosteronövervakning kan stoppas när normala nivåer återhämtar sig. Alla män som har fått strålning, även de som har botats, kommer att behöva livslång årlig övervakning på grund av risken för strålningsinducerade sekundära tumörer i urinblåsan eller ändtarmen. Även om dessa typer av tumörer är sällsynta leder tidig upptäckt till mindre giftig, effektivare behandling.