Innehåll
- Prata med personen som kan fatta beslutet
- Titta på de kliniska riktlinjerna för att fatta beslut innan du lämnar in
- Var försiktig med den information du skickar
- Förfrågan nekad? Försök igen
Här är några tips som hjälper dig att få den begäran om förhandsgodkännande godkänd.
Prata med personen som kan fatta beslutet
Även om det är ditt sjukförsäkringsbolag som kräver förhandsgodkännande, är det inte nödvändigtvis ditt sjukförsäkringsbolag som fattar beslutet om din begäran om förhandsgodkännande godkänns eller nekas. Även om ett fåtal hälsoplaner fortfarande gör förhandstillstånd internt, många kontrakt dessa uppgifter för att gynna förvaltningsföretag.
Din hälsoplan kan komma att ingå avtal med ett företag för hantering av radiologisk bildbehandling för att behandla sina begäranden om förhandsgodkännande för saker som MR- och CT-skanningar. Det kan komma att ingå avtal med ett företag som hanterar beteendehälsofördelar för att behandla förhandstillståndsförfrågningar om psykiska och beteendehälsofördelar. Det kan komma att ingå avtal med ett läkemedelsföretag för att behandla förhandstillståndsbegäran för vissa receptbelagda läkemedel eller specialdroger.
Om du behöver prata med en människa i ett försök att få din begäran om förhandsgodkännande godkänd, är människan mest sannolikt att hjälpa dig den kliniska granskaren hos förmånshanteringsföretaget. Han eller hon fattar beslutet att godkänna din begäran om förhandsgodkännande, inte någon hos ditt sjukförsäkringsbolag.
Om du inte är säker på vilka fördelar hanteringsföretaget hanterar din begäran om förhandsgodkännande, kommer din hälsoplan att peka dig i rätt riktning. Men räkna inte med att din hälsoplanpersonal ska kunna fatta beslut om att godkänna eller neka din begäran. Spara andan tills du pratar med personen som faktiskt fattar beslutet.
Titta på de kliniska riktlinjerna för att fatta beslut innan du lämnar in
I vissa fall kan du se de kliniska riktlinjerna som granskarna baserar sina beslut på. Det här är ungefär som att se svaren på ett frågesport innan du tar frågan, bara det är inte fusk.
Vet du inte om riktlinjerna du är intresserad av är online? Be din hälsoplan eller det fördelningshanteringsföretag du har att göra med om förhandsgodkännande. Om riktlinjerna är online är det vanligtvis gärna att dela dem.
Ju mer du och din läkare känner till riktlinjerna som används för att godkänna eller neka en begäran om förhandsgodkännande, desto mer sannolikt är det att du skickar en begäran som det är lätt för granskaren att godkänna.
Det är mycket mer troligt att du får ett snabbt godkännande om du ger granskaren exakt den information de behöver för att se till att du uppfyller riktlinjerna för den tjänst du begär.
När du skickar din begäran om förhandsgodkännande:
- Inkludera klinisk information som visar granskaren att du har uppfyllt riktlinjerna för det test, service eller läkemedel du begär. Antag inte att granskaren vet något om din hälsa annat än vad du skickar in.
- Om du inte har uppfyllt riktlinjerna, skicka information som förklarar varför inte. Låt oss säga att riktlinjerna säger att du ska försöka misslyckas med läkemedel A innan du godkänns för läkemedel B. Du har inte provat läkemedel A eftersom du aktivt försöker bli gravid och läkemedel A inte är säkert för ett foster som utvecklas. Stava det tydligt i din begäran om förhandsgodkännande.
Var försiktig med den information du skickar
När du skickar in en begäran om förhandsgodkännande, se till att informationen du skickar är helt korrekt och är grundlig. Begäranden om förhandsgodkännande kan nekas eller försenas på grund av dumma misstag som att få begäran om en patient som heter John Appleseed när hälsoplanmedlemmens sjukförsäkringskort visar medlemmens namn som Jonathan Q.
En dator kan vara den första “personen” som behandlar din begäran. Om datorn inte kan hitta en hälsoplanmedlem som matchar informationen du skickar in kan du sjunka innan du ens har börjat.
På samma sätt kan det vara en dator som jämför diagnosskoderna ICD-9 eller ICD-10 med de procedurer CPT-koder du skickar in och letar efter par som den kan godkänna automatiskt med en programvarealgoritm. Om dessa koder är felaktiga skickas en begäran som kan ha godkänts snabbt av datorn istället till en lång kö för en mänsklig granskare att analysera. Du väntar ytterligare några dagar innan du kan få din psykiatriska vård, ditt receptbelagda läkemedel eller din MR-skanning.
Om du har problem med att få förhandsgodkännande eller har nekats en begäran om förhandsgodkännande, fråga exakt vilken information som skickades in med begäran.
Ibland, när kontorspersonalen på en läkarmottagning lämnar in en begäran om förhandsgodkännande, har läkaren ännu inte avslutat sina kliniska anteckningar om ditt besök. Om kontorspersonalen skickar in kopior av dina senaste kontorsbesöksanteckningar tillsammans med begäran om förhandsgodkännande kan de inlämnade anteckningarna absolut inte ha något att göra med det medicinska problemet du tar upp i begäran om förhandstillstånd. Med klinisk information som inte överensstämmer med din förfrågan är det osannolikt att din begäran om förhandstillstånd godkänns.
Förfrågan nekad? Försök igen
Om din begäran om förhandsgodkännande har nekats har du rätt att veta varför. Du kan fråga din läkarmottagning, men du kan få mer detaljerad information genom att fråga det medicinska ledningsföretaget som i första hand avvisade begäran. Om du inte förstår det jargong de använder, säg så och be dem förklara på vanlig engelska varför begäran inte godkändes.
Ofta är orsaken till förnekelsen något du kan fixa. Till exempel kanske det du begär först kan godkännas efter att du har provat och misslyckats med en billigare behandling först. Försök; om det inte fungerar, skicka in en ny begäran som dokumenterar att du har testat XYZ-terapi och det hjälpte inte ditt tillstånd.
Medan du har rätt att överklaga en begäran om nekad förhandstillstånd kan det vara lättare att bara skicka in en helt ny begäran om samma exakta sak. Detta gäller särskilt om du kan "åtgärda" problemet som orsakade att din första begäran nekades.