Innehåll
HIV-behandling som förebyggande (TasP) är en evidensbaserad strategi genom vilken personer med en oupptäckbar virusbelastning är mycket mindre benägna att överföra viruset till en oinfekterad sexpartner.Medan TasP ursprungligen sågs som ett sätt att minska individuell risk när konceptet introducerades 2006, var det först 2010 som bevis från HTPN 052-studien föreslog att det kunde implementeras som ett populationsbaserat förebyggande verktyg.
Forskningsgenombrott
HTPN 052-studien - som studerade effekterna av antiretroviral terapi (ART) på överföringshastigheter hos serodiskordenta heterosexuella par - stoppades nästan fyra år tidigt när det visades att individer i behandling var 96 procent mindre benägna att infektera sina partners än deltagare som inte var 't.
Resultaten av rättegången fick många att spekulera i om TasP också skulle kunna bromsa spridningen av hiv, om inte helt, genom att minska den så kallade "community viral load". I teorin, genom att minska den genomsnittliga virusbelastningen inom en infekterad befolkning, skulle HIV-smittan så småningom bli så sällsynt att stoppa epidemin i dess spår.
Undetectable = Oöverförbar
HTPN 052 var bara startpunkten i resan för att implementera TasP. Mellan 2010 och 2018 syftade två studier, PARTNER1 och PARTNER2, till att utvärdera risken för överföring hos homosexuella och heteroseksuella par med blandad status där den HIV-infekterade partnern undertrycktes viralt.
Detta ansågs signifikant eftersom endast 2 procent av paren i HTPN 052 var homosexuella (en grupp som statistiskt sett hade högsta risk för HIV-infektion). Däremot var nästan 70 procent av paren i PARTNER1- och PARTNER2-studierna homosexuella.
I slutet av försöksperioderna rapporterades inte en HIV-infektion bland något av paren trots frånvaron av kondomer under anal och vaginal sex.
Baserat på dessa resultat från PARTNER1- och PARTNER2-studierna drog forskarna slutsatsen att risken för HIV-överföring när virusbelastningen helt undertrycks är noll. Resultaten förmedlades till allmänheten under den nya folkhälsokampanjen "U = U" (Undetectable = Untransmittable).
Utmaningar i genomförandet
Före införandet av nyare antiretrovirala läkemedel ansågs TasP vara otänkbart på grund av höga nivåer av läkemedeltoxicitet och virussuppression som bara svävade runt 80 procent, även för de med perfekt vidhäftning.
Bilden har förändrats till stor del de senaste åren med införandet av effektivare, billigare mediciner. Även i länder som är hårt drabbade som Sydafrika har tillgången på lågpris generika (så lite som 10 dollar per månad) placerat konceptet närmare inom räckhåll.
Medan alla dessa fakta pekar på TasP som en viktig del av en individbaserad förebyggande strategi, betyder det nödvändigtvis att det skulle göra det i en befolkningsbaserad skala?
Från början var det klart att det skulle finnas ett antal strategiska hinder att övervinna om TasP skulle vara genomförbart:
- Det skulle kräva hög täckning av hiv-testning och behandling, särskilt i samhällen med lågt förekomst. I USA är så många som en av fem personer med HIV helt omedvetna om deras status. Som svar rekommenderar nu US Prevention Services Task Force en engångstestning av alla amerikaner i åldrarna 15 till 65 som en del av ett rutinmässigt läkarbesök.
- Det skulle kräva en intensifierad uppföljning av befintliga patienter. Enligt Centers for Disease Control and Prevention (CDC) är endast 44 procent av amerikaner som diagnostiserats med HIV kopplade till medicinsk vård. Forskning tyder på att rädslan för avslöjande och bristen på HIV-specifik vård är bland anledningarna till att så många fördröjer behandlingen tills symptomatisk sjukdom uppträder.
- Det skulle kräva medel för att säkerställa befolkningsbaserad efterlevnad, vars framgång är mycket varierande och svår att förutsäga. Enligt CDC, för HIV-positiva personer som för närvarande är i behandling, kan nästan en av fyra inte upprätthålla nödvändig vidhäftning för att uppnå fullständig viral undertryckning.
- Slutligen ses kostnaderna för genomförandet som ett stort hinder, särskilt eftersom global HIV-finansiering fortsätter att minska kraftigt.
Bevis för stöd till TasP
Staden San Francisco kan vara närmast ett bevis på koncept för TasP. Med homosexuella och bisexuella män som utgör nästan 90 procent av stadens infekterade befolkning har konsekvent, målinriktat ingripande resulterat i en låg andel odiagnostiserade fall.
Den utbredda distributionen av ART resulterade i en minskning med 33 procent av nya infektioner i San Francisco från 2006 till 2008. Dessutom ökade universell behandling vid diagnos 2010 graden av oupptäckbara virusbelastningar bland stadens invånare med 600 procent.
Men de flesta är överens om att San Francisco har en unik dynamik för andra HIV-populationer. Det finns fortfarande inte tillräckligt med bevis för att TasP kommer att sänka infektionsfrekvensen på samma sätt någon annanstans.
Faktum är att en studie från 2015 från University of North Carolina har föreslagit att TasPs verkliga effekt kan komma att saknas i vissa nyckelpopulationer. Studien, som tittade på 4 916 serodiskordanta par i Henan-provinsen i Kina från 2006 till 2012, studerade effekten av ART på överföringshastigheter i en befolkning där konsekvent användning av kondom var relativt hög (63 procent) och andelen sexuellt överförbara infektioner och utomäktenskapligt kön var extremt lågt (0,04 respektive 0,07 procent).
Enligt studien hade 80 procent av de HIV-positiva partnerna, som alla nyligen behandlades i början av studien, placerats på ART senast 2012. Under den tiden korrelerade minskningen av ny infektion till en total minskning av risk för cirka 48 procent.
När studien utvecklades och fler HIV-positiva partners placerades på ART tycktes priserna sjunka ytterligare. Från 2009 till 2012 minskade den konsekventa användningen av ART HIV-risken med cirka 67 procent, nästan tre gånger sågs från 2006 till 2009, då den bara var 32 procent.
Ett ord från Verywell
Så övertygande som dessa resultat är, bör TasP inte betraktas som en ofelbar strategi även bland engagerade, serodiskordanta par. I slutändan är det inte samma sak som att ta en HIV-medicinering som inte kan detekteras.
I själva verket, enligt CDC, är bara 59,8 procent av personer med HIV undertryckt viralt. Dessa inkluderar inte bara personer som vägrar testning och behandling utan de som inte tar sina läkemedel varje dag enligt föreskrifterna.
Med detta sagt är strategins mål fortfarande starka. Detta gäller särskilt för par som vill ha barn eller individer med hög infektionsrisk. I sådana fall kan före-exponeringsprofylakse (PrEP) också ordineras för att ytterligare skydda den HIV-negativa partnern. När de används tillsammans kan TasP och PrEP minska risken för infektion till nästan försumbar hastighet.
Diskutera alltid dessa alternativ med din läkare innan du börjar med en sådan strategi.
Diskussionsguide för HIV-läkare
Få vår utskrivbara guide för din nästa läkarmöte för att hjälpa dig att ställa rätt frågor.
