Kommer din sjukförsäkring att betala för en valfri operation?

Innehåll

• Varför problemet med täckning med valfri kirurgi förvirrar människor
• Exempel på valfri kirurgi och medicinsk nödvändig kirurgi
• Grå områden

Tror du att sjukförsäkring inte betalar för valfri kirurgi? Fel. Hälsoförsäkring kommer betala för valfri kirurgi. I själva verket är majoriteten av kirurgiska ingrepp som utförs i USA valbara operationer; de flesta betalas, åtminstone delvis, av sjukförsäkring. Även Medicare och Medicaid betalar för valfri kirurgi.

Fångsten är att de flesta hälsoplaner bara betalar för en valfri operation som är medicinskt nödvändig, och din sjukförsäkringsgivares åsikt om vad som är medicinskt nödvändigt kan skilja sig från din kirurgs åsikt.

Varför problemet med täckning med valfri kirurgi förvirrar människor

Folk tror att sjukförsäkring inte kommer att betala för valfri kirurgi eftersom de förväxlar termen "valfri" med termen "inte medicinskt nödvändig." De är inte samma sak.

Valfri kirurgi är ett kirurgiskt ingrepp som du kan välja (välja) att ha eller välja att inte ha. Vissa valfria operationer är medicinskt nödvändiga; vissa är det inte.

Varje hälsoplan kommer att ha en något annorlunda definition av medicinskt nödvändig. Men i allmänhet ett medicinskt nödvändigt kirurgiskt ingrepp:

• Behandlar eller diagnostiserar en sjukdom, skada, deformitet, sjukdom eller signifikanta symtom som svår smärta.
• Det kan krävas för din kropp att fungera som den ska fungera, eller så nära det som möjligt.

Exempel på valfri kirurgi och medicinsk nödvändig kirurgi

• Valfri och medicinsk nödvändig: Du har svår knäartrit. Du har provat behandlingar som gemensamma injektioner, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och till och med gått ner i vikt. Du har svårt att komma upp och ner för trapporna. Din ortopedkirurg säger att du behöver byta knä. Du schemalägger operationen för nästa september eftersom dina barnbarn kommer på besök under sommaren och du inte vill återhämta dig under deras besök.
  • Operationen är medicinskt nödvändig för att du behöver den för att låta knäet fungera så nära det som det ska fungera. Operationen är valfri eftersom du kan välja att skjuta upp den till september, välja att ha den nästa vecka eller välj att avstå helt och bara hobba runt och ha ont. De flesta hälsoplaner skulle täcka denna operation.
• Icke-valfri och medicinsk nödvändig: Du skjuts i nacken i en jaktolycka. Du tappar en stor mängd blod och har problem med att upprätthålla luftvägarna. Du fördes med helikopter till traumacentret där du snabbt tas till operation.
  • Denna akuta operation var inte valfri. Om du hade valt att avstå från operationen skulle du ha dött snabbt. Operationen kunde inte ha skjutits upp. I själva verket hade du turen att du ens hade kommit till operationssalen levande. Operationen var medicinskt nödvändig för att kontrollera blödningen, skydda luftvägarna och reparera skadorna orsakade av skottet.
• Valfri men inte medicinsk nödvändig: Du ser tecken på åldrande och mår inte bra med hur du ser ut. Du har provat Botox och dermal fyllmedel, men du känner att du kan se bättre ut. Plastikkirurgen föreslår att en fullständig ansiktslyftning är det enda förfarandet som sannolikt kommer att ge den effekt du önskar. Du schemalägger det för nästa månad.
  • Ansiktslyftningen är inte medicinskt nödvändig, eftersom ditt ansikte fungerar bra. Du kan stänga och öppna ögonlocken korrekt, få mat i munnen och hålla det där och andas bra. Ansiktslyftningen är valfri eftersom du kan välja att ha den eller välja att inte ha den. Och de flesta hälsoplaner skulle förneka denna operation, eftersom det inte är medicinskt nödvändigt. Du kommer sannolikt att behöva betala för det själv.

De flesta hälsoplaner täcker valbar kirurgi som är medicinskt nödvändig så länge du följer hälsoplanens regler för medicinsk hantering. Om din hälsoplan kräver förhandsgodkännande, skaffa den. Om din hälsoplan kräver att du använder en nätoperatör och / eller får en remiss från din primärvårdsläkare, gör det. Om din hälsoplan inte överensstämmer med att din operation är medicinskt nödvändig, är det osannolikt att du betalar för det.

Även när en hälsoplan täcker en valfri operation, betalar den sällan 100% av kostnaden. Ett valbart kirurgiskt ingrepp skulle vara föremål för hälsoplanens kostnadsdelningsarrangemang, så du kan behöva betala en självrisk eller samförsäkring. Men så länge proceduren täcks och du använder medicinska leverantörer i planens nätverk, kommer dina avgiftsbelopp att täckas till det belopp som din hälsoplan har fastställt som sin årliga gräns för fickan (notera att om din avgifter inträffar i slutet av ett år och början av nästa år - med en operation i slutet av december och uppföljningsterapi i januari, till exempel - dina egenavgifter kommer att börja ackumuleras igen i januari förutsatt att ditt planår följer kalenderåret. Original Medicare är dock annorlunda med out-of-pocket-kostnader som baseras på förmåner i stället för kalenderåret).

Grå områden

Ibland kan en hälsoplan täcka valfri kirurgi även om det inte är tekniskt medicinskt nödvändigt. Till exempel täcker de flesta sjukförsäkringar bröstrekonstruktion eller bröstimplantat efter en mastektomi för bröstcancer. Alla hälsoplaner utan farfar, exklusive religiösa arbetsgivare och ideella religiösa organisationer. täcka steriliseringskirurgi för kvinnor (tubal ligation), eftersom det krävs enligt villkoren i reglerna som utvecklades för att genomföra Affordable Care Act. Vissa hälsoplaner täcker vasektomi, även om de inte är skyldiga att enligt federala regler (vissa stater gör kräver statligt reglerade planer för att täcka vasektomier).

Ibland kanske du tror att ett förfarande är medicinskt nödvändigt, men ditt sjukförsäkringsbolags granskare av medicinsk nödvändighet håller inte med. I dessa fall har du rätt att överklaga det beslutet (enligt ACA måste planer utan farfar ha både en intern och extern överklagandeprocess tillgänglig för medlemmar).