Innehåll
- Cancer är inte en sjukdom, även om det finns gemensamma drag
- Hinder för att bota cancer
- Nyare behandlingar och framsteg
- Framtida inriktningar
Cancer är inte en sjukdom, även om det finns gemensamma drag
En mycket viktig första punkt när vi talar om ett "cancerläkemedel" är att cancer inte är en enda sjukdom. Det finns hundratals olika typer av cancer, och i själva verket är inga två cancerformer desamma. Två cancerformer av samma vävnadstyp, subtyp och stadium kan ha betydande molekylära skillnader; skillnader som kan spela en betydande roll i tillgängliga behandlingsalternativ och resultat.
Detta är inte förvånande eftersom cancerterapi kan ses som analog med behandlingen av smittsam sjukdom. Vi har inte ett enda "botemedel" mot halsbesvär, Lyme-sjukdom, och tuberkulos. Och det går inte utöver bakterieinfektioner för att inkludera virus, svampar och parasiter. Även när det finns effektiva alternativ för specifika infektioner, svarar varje person olika på tillgängliga behandlingar, och farmakogenomik (att veta hur en persons genetiska smink påverkar hur de reagerar på droger) är bara i sin linda. På samma sätt, som vissa mikrober hittar sätt att "gömma sig" i kroppen så att de kan återvända vid ett senare tillfälle, hittar cancerceller ofta sätt att undkomma både cancerbehandlingar och vårt immunsystem.
Till skillnad från mikroorganismer börjar cancerceller som normala celler i våra kroppar, vilket gör dem mycket svårare att behandla. Behandlingar som eliminerar cancerceller kan eliminera liknande "normala celler" i kroppen, och detta är grunden för många av de irriterande biverkningarna av kemoterapi.
Även om cancer inte är en sjukdom, eller till och med hundratals sjukdomar, finns det några gemensamma drag som nu behandlas med hopp om att behandla olika cancertyper.
Gemensamhet
Det faktum att cancer inte är en sjukdom framgår av konventionella behandlingsmetoder. Behandlingar för lungcancer skiljer sig åt för bröstcancer och så vidare.
Ändå utnyttjar de senaste framstegen likheterna mellan olika cancerformer för att behandla dem. Det här är inte förvånande eftersom ungefär 90 procent av cancerrelaterade dödsfall beror på metastaser, och hur felaktiga celler sprider sig till regioner där de inte hör hemma har vissa gemensamma egenskaper hos tumörtyper. Till exempel förlorar cancerceller ofta proteiner som kallas "vidhäftningsmolekyler" som får dem att hålla fast vid närliggande celler. Detta gör att cellerna mer "tränger sig loss" och reser via blodet eller lymfvätskan till andra delar av kroppen.
Dessutom finns det flera förändringar som äger rum för att omvandla en normal cell till en cancercell, och vägarna associerade med dessa förändringar överlappar ofta.
Cancerceller kontra normala celler: Hur är de olika?
Det finns nu två läkemedel som har godkänts som drar fördelar av dessa gemensamma egenskaper och verkar fungera på olika cancertyper. Kontrollpunktinhibitorn (en typ av immunterapidroger) Opdivo (nivolumab), ett läkemedel som man kan tänka sig ta bort masken från cancerceller så att de känns igen av immunsystemet, är nu godkänt för vissa personer med metastaserande icke-små cell- och småcellig lungcancer, melanom, levercancer, Hodgkin-lymfom, huvud- och halscancer och njurcancer.
Ett annat läkemedel som anses vara en form av målinriktad terapi är godkänt för olika cancertyper som testar positivt för en genförändring som kallas neutrofisk receptorkinas (NTRK) -genfusion. Läkemedlet Vitrakvi (larotrectinib) kan användas för personer med tumörer som är positiva för genfusion, allt från spottkörteltumörer, sarkom, sköldkörtelcancer, koloncancer, lungcancer och mer.
Hinder för att bota cancer
Innan du diskuterar ett antal hinder som förhindrar botningen och ofta till och med kontroll av cancer, är det viktigt att notera att det för närvarande finns några cancerformer som kan botas.
Cancers som för närvarande är botbara
Steg 0-cancerformer, såsom duktalt karcinom in situ (DCIS) bör i teorin vara 100 procent härdbara eftersom de inte anses vara invasiva (de har inte spridit sig bortom något som kallas källarmembranet). Med detta sagt, även många små stadium I-tumörer har potential att återkomma efter behandling, även om de är små, och anses inte härdbara.
När man talar om huruvida cancer är botbar, tittar många på 5-års överlevnad. Tittat på detta sätt omfattar cancer som anses mer botbar de som bröstcancer, melanom, sköldkörtelcancer, Hodgkin-lymfom och andra.
Men "behandlingsbart" är annorlunda än "botbart". Till exempel är bröstcancer som är östrogenreceptorpositiv (steg I till steg III) Mer sannolikt att återkomma fem till tio år efter diagnos än under de första fem åren, och ibland återkomma även årtionden senare.
Även om dessa cancerformer kan anses vara mer "behandlingsbara" eftersom det finns fler alternativ, är de på sätt och vis mindre "härdbara" än de som inte är hormonreceptorpositiva. Istället för "botad" kan onkologer använda termer som "inget bevis på sjukdom" (NED) eller fullständig remission. I vissa fall kan termen "hållbart svar" användas när det verkar som om långvarig kontroll av en metastaserande cancer är möjlig.
Varför kommer vissa cancerformer tillbaka även efter årtionden?Med vissa cancerformer, såsom barndom leukemi och Hodgkin lymfom, är chansen att cancer återvänder i vuxen ålder efter framgångsrik behandling mycket låg och många onkologer kommer att hänvisa till någon som "botad", till exempel om de hade akut lymfoblastisk leukemi som barn . Så vilka är de frågor som hindrar oss från att bota andra cancerformer?
Cancers förändring
Det finns en tendens att tänka på cancer som en oföränderlig klon av onormala celler, men så är det inte alls. Cancerceller förändras ständigt och får nya mutationer. Dessa nya mutationer kan ge upphov till nya egenskaper hos cancer, såsom förmågan att spridas mer fritt. Icke-genetiska "epigenetiska" förändringar förekommer också.
Motstånd
Förändringar i cancerceller ligger bakom mycket av motståndet mot behandling som ses med cancer. Medan en tumör initialt kan svara på en behandling som kemoterapi eller en riktad terapi, hittar cancer ofta sätt att kringgå dessa behandlingar och fortsätta växa.
För närvarande kan många tillgängliga riktade terapier kontrollera tillväxten av en tumör en tid innan resistens utvecklas. I vissa fall finns nästa generations läkemedel tillgängliga som gör att människor kan hålla sig före detta motstånd, men tumörer förändras ofta igen. En betydande mängd forskning är för närvarande fokuserad på att titta uppströms och nedströms i tillväxtvägen för en viss tumör för att identifiera andra riktbara platser för att stoppa tillväxten.
I vissa fall kan dessa förändringar inte bara leda till resistens utan också omvandlingen av en tumör till en konkurrens annorlunda subtyp av cancer. Till exempel kan vissa EGFR-positiva icke-småcellig lungcancer förvandlas till småcellig lungcancer, en mycket svårare typ av cancer att behandla.
Cancers anlita hjälp från normala celler / vävnadsmikromiljö
Inte bara har cancerceller förmåga att gömma sig och anpassa sig, de får ofta hjälp från normala celler i sin omgivning. Dessa närliggande celler som fibroblaster, makrofager och mycket mer kan tvingas att utsöndra föreningar som hjälper en tumör att växa. (Denna rekrytering av normala celler för att göra de smutsiga gärningarna av en cancer är något som inte kan studeras i en skål i labbet, och bidrar till utmaningarna med att förstå och behandla cancer).
Några av de sätt på vilka cancer rekryterar normala celler inkluderar att tvinga normala celler för att utsöndra ämnen som orsakar blodkärltillväxt (angiogenes) för att mata tumören eller undertrycka immunsystemet.
Heterogenicitet hos tumörer
En annan egenskap hos cancer är heterogenitet. Inte bara förändrar cancerceller kontinuerligt hur de beter sig och anpassar sig, dessa förändringar kan vara olika i olika delar av en tumör. På grund av dessa förändringar kan en del av en tumör vara känslig för en behandling medan en annan del av tumören (eller en metastas) kan vara resistent.
Balans: Effekt kontra toxicitet
En annan anledning till att cancer kan vara så utmanande att behandla är balansen mellan terapins effektivitet och biverkningar (toxicitet). Att lägga till immunterapidroger i arsenalen av cancerbehandlingar har resulterat i dramatiska svar för vissa människor, men illustrerar också den exakta balansen i våra kroppar och hur behandlingar kan förändra det.
Med immunsystemet finns en känslig balans mellan att vara alltför aktiv (och i så fall att attackera kroppens egna vävnader vilket resulterar i autoimmun sjukdom) och att vara underaktiv, så att tumörer växer okontrollerade. Av denna anledning innefattar de vanligaste biverkningarna av vanliga immunterapidroger nästan allt som slutar med "itis" med hänvisning till inflammation. (På baksidan av detta kan immunmodulerande läkemedel som vissa som används för reumatoid artrit öka risken för att utveckla cancer.)
Studiebegränsningar
De flesta läkemedel mot cancer studeras först på cancerceller som odlas i en skål i laboratoriet och i djurstudier. Tyvärr, vad som fungerar i en maträtt i laboratoriet (in vitro) översätts inte ofta till effektivitet i människokroppen (in vivo). Enligt en granskning från 2018 tros det till exempel att ungefär 90 procent av läkemedel som verkar vara effektiva i laboratoriestudier inte fungerar när de studeras på människor i kliniska prövningar.
Djurstudier har också betydande begränsningar, och människor skiljer sig från möss på ett antal sätt. Effekten av ett läkemedel hos möss garanterar inte effektiviteten hos människor. På samma sätt kan biverkningar som finns hos möss skilja sig mycket från de som ses hos människor. Kostnad är också en enorm fråga.
Nyare behandlingar och framsteg
Det senaste decenniet har sett flera framsteg när det gäller diagnos och behandling, och att nämna några av dessa är till hjälp när det känns som att framstegen är alldeles för långsamma.
Riktade terapier (kontroll, inte botemedel)
Riktade terapier, även om de inte är botemedel (även om det finns några avvikelser som verkar botade), kan ibland kontrollera en cancer under en betydande tidsperiod. Historien om Gleevec (imatinib) är ett klassiskt exempel på hur upptäckt av en genetisk förändring i cancer har gjort det möjligt för forskare att utforma en behandling än som ofta kan kontrollera cancer på lång sikt.
Med de flesta cancerformer utvecklas resistens, även om andra och tredje generationens läkemedel för vissa mutationer (som EGFR-mutationer i lungcancer) tillåter vissa människor - åtminstone en tid - att kontrollera sin cancer som en kronisk sjukdom som högt blodtryck eller diabetes.
Förmågan att identifiera genomiska förändringar (genmutationer, omarrangemang etc.) expanderar också snabbt. Medan enstaka tester för bara några år sedan kan upptäcka en specifik förändring, kan tester som nästa generations sekvensering nu göra det möjligt för läkare att undersöka många potentiella förändringar som kan behandlas.
Immunterapi
Vi har länge vetat att en person i sällsynta fall kan uppleva spontan remission av cancer, till och med en avancerad cancer. Man tror nu att immunsystemet i vissa fall kan bekämpa cancer. Våra immunsystem vet hur man bekämpar cancer och har celler som är kraftfulla cancerfighters som T-celler. Tyvärr har cancerceller upptäckt förmågan att undertrycka immunsvaret så att cancerceller kan växa okontrollerade.
Den typ av immunterapi som kallas kontrollpunktshämmare fungerar genom att i huvudsak "avmaskera" cancerceller så att de kan kännas igen. Medan dessa läkemedel ibland kan resultera i dramatiska svar (vad som kallas ett hållbart svar) vid avancerade cancerformer som metastaserad lungcancer eller melanom, fungerar de bara på en minoritet av människor. Framtida forskning ligger i att leta efter sätt som fler kommer att svara på.
Ett intressant resultat har varit att effektiviteten hos kontrollpunkthämmare är relaterad till mångfalden av tarmbakterier (tarmmikrobiomet). Framtida forskning om sätt att öka mångfalden i tarmmikrobiomet (probiotika gjorde det inte) behövs för att se om det är möjligt för dessa läkemedel att vara effektiva för fler människor.
Det har också visat sig att användning av strålterapi i kombination med immunterapi ibland kan förbättra kontrollen. Via något som kallas "abskopal effekt" kan cellernas död orsakad av strålbehandling (via tumörmikromiljön) aktivera immunceller som därefter kan attackera tumörceller långt bort från platsen där strålningen levererades.
Den abscopala effektenBehandling av oligometastaser
Som nämnts tidigare är metastaser ansvariga för de flesta cancerdödsfall, och medan spridningen av cancer till andra regioner i kroppen tidigare behandlades med allmänna terapier, har man nu visat sig specifik behandling av ensamma eller endast ett fåtal metastaser förbättra överlevnaden för vissa människor.
Ibland kan en metastaserande cancer rimligen kontrolleras vid en behandling, men en ny metastas börjar eller fortsätter att växa (en "skurk" tumör). Behandling av dessa områden med metoder som stereotaktisk kroppsstrålbehandling (SBRT) med en botande avsikt kan ibland utrota dessa oseriösa tumörer, vilket gör att en cancer igen kan kontrolleras.
Framtida inriktningar
Tre är många tillvägagångssätt både redan tillgängliga och i arbetet som lovar att förbättra vår förståelse, och förhoppningsvis behandlingar för cancer.
Studerar avvikare
Under mycket lång tid har det varit känt att vissa människor reagerar särskilt bra på vissa behandlingar, även om detta ofta har ansetts vara en lycka. I stället för att avskeda dessa människor är forskare nu intresserade av att försöka ta reda på varför en sällsynt person kan svara på en behandling.
Ett exempel från det senaste förflutna för att illustrera detta är EGFR-hämmare Iressa (gefitinib) som ursprungligen godkändes för icke-småcellig lungcancer 2003. Med tanke på att majoriteten av människorna inte svarade på läkemedlet var åtkomst begränsad i 2005 till endast de människor som hade svarat.
Sedan den tiden upptäckten av rollen som EGFR-mutationer i vissa lungcancer (ungefär 15 procent av icke-småcellig lungcancer) resulterade i att läkemedlet godkändes 2015, den här gången för personer med EGFR exon 19-borttagningar och exon 21 (L858R ) substitutionsmutationer. Till skillnad från en mycket låg effektivitetsgrad ursprungligen, när den ges i rätt inställning fungerar läkemedlet nu för de flesta behandlade personer.
Förstå återfall
Det är inte säkert exakt hur cancerceller kan gömma sig, ibland i årtionden, även om det finns teorier som stamcellsteorin om cancer. Forskning på hur, var och när cancerceller "gömmer sig" kan hjälpa forskare att utforma metoder för att kanske hindra cellerna från att gömma sig eller hitta var de är dolda för att eliminera dem.
Förstå metastaser
Forskning pågår också för att bättre förstå hur och varför cancer sprids till andra delar av kroppen. Det är nu bättre förstått att miljön i vissa vävnader ger mer bördig jord som vilseledande celler kan komma fram och växa, och förebyggande av åtminstone vissa metastaser anses nu vara möjligt.
Bisfosfonater (osteoporosläkemedel) som Zometa och Bonefos hade använts för att behandla benmetastaser, men har nu visat sig minska risken för att benmetastaser kommer att inträffa i första hand genom att ändra benmikromiljön. Detta ledde till godkännande av bisfosfonater för tidigt stadium av bröstcancer hos postmenopausala kvinnor med östrogenreceptorpositiva tumörer som också tar en aromatashämmare.
Flytande biopsier
Den senaste utvecklingen av flytande biopsier lovar att hjälpa forskare att bättre förstå de förändringar som sker i tumörer som gör att de kan bli resistenta mot tillgängliga riktade terapier.
Med vissa tumörer kan specifika "resistensmutationer" (mutationer som gör att tumören kan undkomma effekterna av det riktade läkemedlet och fortsätta växa) nu också riktas mot. Att hitta dessa mutationer har dock varit utmanande, eftersom det krävde ett urval av cancer, ibland betyder en invasiv biopsi.
Blodprov (kallad flytande biopsi) finns nu tillgängliga för vissa tumörer som kan upptäcka mutationer i cellfritt DNA och i vissa fall tillhandahålla information som liknar ett vävnadsprov.
Medan det är för dyrt för närvarande att göra det mycket ofta, kan sekventiella blodprover som letar efter förändringar redan innan resistens utvecklas (ofta när en tumör börjar växa vid ett test som CT-skanning) kan båda förbättra behandlingen (genom att låta människor byta deras behandling innan kliniska förändringar ses), och främja vetenskapen bakom tumörresistens och progression.
Genetik
Förutom att identifiera genetiska förändringar som kan utnyttjas för att behandla cancer, erbjuder genomförandet av det mänskliga genomprojektet hopp om tidig upptäckt av cancer hos personer i riskzonen och eventuellt till och med förebyggande.
Genomomfattande associeringsstudier är studier som tittar på personer med en utan sjukdom och sedan letar efter förändringar (enstaka nukleotidpolymorfismer) i hela genomet som kan associeras med sjukdomen. Överraskande resultat har redan gjorts. Till exempel anses ett tillstånd som en gång betraktats som miljöåldersrelaterad makuladegeneration nu till stor del genetiskt ursprung.
För många cancerformer är screeningtester för tidig upptäckt inte lämpliga eftersom de skulle göra mer skada än nytta (via åtgärder som invasiva tester för falskt positiva resultat). Att kunna identifiera personer som verkligen är i riskzonen kan tillåta läkare att screena dessa människor för att hitta cancer (som bukspottkörtelcancer) i ett skede när de är mycket mer behandlingsbara.
Vad sägs om CRISPR?
Vissa har frågat om CRISPR (grupperat regelbundet interspaced kort palindromisk upprepning) kommer att bota cancer. Genredigering (CRISPR-Cas9) utvecklar verkligen vetenskapen som kan hjälpa till med behandlingar, men det är osannolikt att genredigering ensam kan vara en bota Inom en snar framtid.
En anledning är att cancer vanligtvis är relaterad till en serie mutationer och inte en enda mutation (som med vissa ärftliga syndrom som studeras). Dessutom skulle varje cell i cancer behöva redigeras.
Mer potential kan ses i användningen av CRISPR för att redigera celler i immunsystemet för att bättre bekämpa cancer. CAR-T-immunterapi är för närvarande godkänd som en behandling för vissa cancerformer, men i detta fall är immuncellerna inte genetiskt konstruerade med CRISPR. CAR T-cellterapi är en form av adoptiv cellterapi där en persons egna T-celler är genetiskt modifierade för att bekämpa sin cancer. En studie från 2017 på möss fann att användning av CRISPR resulterade i T-celler som var mer effektiva för att döda cancer.
Det finns fortfarande säkerhetsproblem att lösa, men det är troligt att denna teknik kommer att spela en roll i behandlingen när behandlingen blir mer personlig.
Ett ord från Verywell
Hoppet att hitta ett botemedel eller åtminstone ett sätt att kontrollera fler cancerformer kan inte underskattas. För närvarande förväntas en av två män och en av tre kvinnor utveckla cancer under sin livstid, och alltför många människor faller fortfarande under sjukdomen.
Det har gjorts många nya framsteg inom behandlingen av cancer. Som med dessa framsteg är det troligt att om en "botemedel" hittas kommer det inte att vara en one-size-fits-all-strategi, utan snarare ett varierat utbud av precisionsmetoder baserade på de unika molekylära egenskaperna hos en viss tumör. Att förneka att det är möjligt skulle dock vara att avfärda de många framstegen de senaste åren. Framsteg som få människor kunde ha tänkt för några korta decennier sedan (eller till och med för några år eller för några månader sedan).
Precisionsmedicin vid cancerbehandlingEtt mycket positivt framsteg inom behandlingen av cancer nyligen har inget att göra med överlevnadsgraden. Frågor som livskvalitet och överlevnad har flyttat från bakre brännaren och in i rampljuset där de hör hemma. Det är viktigt att alla framsteg som görs i framtiden, att forskning fortsätter att hjälpa människor att leva bra (och inte bara längre) med cancer.