Innehåll
HIV-behandlingsfel inträffar när det fastställs att dina antiretrovirala läkemedel inte kan uppnå terapimålen - nämligen undertryckande av HIV-viral aktivitet eller återställande av immunfunktionen för att förhindra opportunistiska infektioner. Ett behandlingsfel kan klassificeras som virologisk (avser viruset),immunologiska (med avseende på immunsystemet), eller båda.När ett behandlingsfel inträffar är det första steget att identifiera den eller de faktorer som kan ha bidragit till misslyckandet, vilket kan inkludera:
- Suboptimal läkemedelsförebyggande
- Förvärvat läkemedelsresistens
- Tidigare behandlingssvikt
- Dålig efterlevnad av livsmedelsrestriktioner
- Ett lågt CD4-antal förbehandling
- Samtidiga infektioner (såsom hepatit C eller tuberkulos)
- Läkemedelsinteraktioner
- Problem med läkemedelsabsorption eller metabolism
- Läkemedelsbiverkningar som kan påverka vidhäftningen
- Obehandlad depression eller substansanvändning, vilket också kan påverka vidhäftningen
Virologisk misslyckande
Virologiskt fel definieras som oförmågan att uppnå eller upprätthålla en HIV-virusbelastning på färre än 200 kopior / ml. Detta betyder inte att en person omedelbart bör byta terapi om virusbelastningen sjunker under 200. Det fungerar helt enkelt som ett mått genom vilket en läkare kan göra en informerad klinisk bedömning när patientens vidhäftnings- och doseringsmetoder har säkerställts.
På samma sätt bör definitionen inte föreslå att det är acceptabelt att upprätthålla mindre än optimal viral undertryckning. Även "nästan oupptäckbara" viralbelastningar (dvs. 50-199 kopior / ml) bör vara oroande, med nyligen gjorda studier som tyder på att ihållande, lågnivåvirusaktivitet under en sexmånadersperiod kan öka risken för virologisk svikt inom ett år med cirka 400 procent.
(Däremot är enstaka virala "blips" i allmänhet inte förutsägbara för ett virologiskt misslyckande.)
Otillräcklig vidhäftning av läkemedel och förvärvad läkemedelsresistens anses idag vara de två främsta orsakerna till virologisk svikt, särskilt vid förstahandsbehandling. Enligt forskning kommer i genomsnitt en av fyra patienter att misslyckas på grund av dålig vidhäftning, medan mellan 4% och 6% av patienterna kommer att misslyckas på grund av en förvärvad läkemedelsresistens.
Om dålig vidhäftning är kärnan i misslyckandet är det viktigt för både läkare och patient att identifiera eventuell bakomliggande orsak. I många fall kan förenkling av terapi (t.ex. minskad pillerbörda, doseringsfrekvens) hjälpa till att minimera funktionella hinder för vidhäftning. Känslomässiga problem eller drogmissbruk bör också tas upp, med remisser till behandlingscentra eller supportrådgivare, om det behövs.
Även om virologisk svikt bekräftas genom genetisk resistensprovning är det viktigt att rätta till eventuella vidhäftningsproblem innan du går vidare med en ny terapi. Om inte vidhäftning behandlas som en pågående aspekt av hiv-hanteringen, är sannolikheten för en upprepad bortfall stor.
Diskussionsguide för HIV-läkare
Få vår utskrivbara guide för din nästa läkarmöte för att hjälpa dig att ställa rätt frågor.
Ändrar terapi
Ett virologiskt misslyckande innebär att en subpopulation av virus i din "virala pool" är resistent mot ett eller flera läkemedelsmedel. Om det får växa kommer det resistenta viruset att bygga resistens mot resistens tills multidrogeringssvikt inträffar.
Om läkemedelsresistens misstänks och patientens virala belastning är över 500 kopior / ml rekommenderas testning av genetisk resistens. Testning utförs antingen medan patienten fortfarande tar den sviktande regimen eller inom fyra veckor efter avslutad behandling. Detta tillsammans med en genomgång av patientens behandlingshistoria hjälper till att styra valet av terapi framåt.
När läkemedelsresistens har bekräftats är det viktigt att ändra terapi så snart som möjligt för att förhindra att ytterligare läkemedelsresistenta mutationer utvecklas.
Idealt kommer den nya regimen att innehålla minst två, men företrädesvis tre, nya aktiva läkemedel. Att lägga till ett enda aktivt läkemedel är inte rekommenderas eftersom det bara kan öka utvecklingen av läkemedelsresistens.
Läkemedelsval bör baseras på specialistgranskning för att bedöma potentiell läkemedelsresistens över klass eller för att avgöra om vissa läkemedel kan ha fortsatt användning trots partiell resistens.
Forskning har visat att patienter tenderar att svara bättre på efterföljande behandlingar. Detta kan bero på det faktum att patienter i allmänhet har ett högre CD4-antal / lägre viral belastning när de startar ny behandling, eller att nyare läkemedel helt enkelt är bättre när det gäller att behandla patienter med djup resistens. Studier har också visat att patienter som har misslyckats med behandlingen på grund av dålig vidhäftning tenderar att förbättra vidhäftningsgraden vid andra linjens terapi.
Det är dock viktigt att notera att fullständig viral undertryckning kanske inte är möjlig hos alla patienter, särskilt de som har varit i flera terapier under åren. I sådana fall ska behandlingen alltid fortsättas i syfte att säkerställa minimala läkemedeltoxiciteter och bevarande av patientens CD4-antal.
Hos behandlingserfarna personer med CD4-tal på mindre än 100 celler / ml och få behandlingsalternativ kan tillsats av ett annat medel bidra till att minska risken för omedelbar sjukdomsprogression.
Immunologiskt misslyckande
Definitionen av ett immunologiskt misslyckande är betydligt mer tråkigt, och vissa beskriver det på ett av två sätt:
- Oförmågan att öka en patients CD4-räkning över ett specifikt tröskelvärde (t.ex. över 350 eller 500 celler / ml) trots virussuppression
- Oförmågan att öka en patients CD4 med en viss mängd över nivåerna före behandling trots viral undertryckande
Även om data förblir mycket varierande, har vissa studier antytt att andelen patienter med onormalt låga CD4-räkningar trots virushämning kan vara så hög som 30 procent.
Svårigheten att ta itu med ett immunologiskt misslyckande är att det oftast associeras med antingen ett lågt förbehandlat CD4-antal eller ett lågt "nadir" CD4-antal (dvs det lägsta historiska CD4-antalet på rekord). Enkelt uttryckt, ju mer en patients immunsystem har äventyrats före behandlingen, desto svårare är det att återställa immunförsvaret.
Det är därför som gällande HIV-riktlinjer rekommenderar tidig initiering av behandlingen när immunfunktionen fortfarande är intakt.
Å andra sidan kan immunologiskt misslyckande uppstå även med högre CD4-räkningar före behandlingen. Detta kan vara ett resultat av tidigare eller aktiva saminfektioner, äldre ålder eller till och med effekten av den ihållande inflammationen orsakad av HIV själv. Vid andra tillfällen finns det ingen tydlig anledning till varför detta händer.
Ännu mer problematiskt är det faktum att det inte finns någon verklig enighet om hur man behandlar ett immunologiskt misslyckande. Vissa behandlare föreslår att man byter terapi eller lägger till ytterligare ett antiretroviralt medel, även om det inte finns några bevis för att detta har någon verklig inverkan.
Om ett immunologiskt misslyckande identifieras bör patienterna dock bedömas fullständigt om det finns:
- Alla samtidiga läkemedel som kan minska produktionen av vita blodkroppar (särskilt CD4 + T-celler), som ersätter eller avbryter läkemedlen när det är möjligt
- Obehandlade saminfektioner eller allvarliga medicinska tillstånd som kan bidra till det låga immunologiska svaret
Flera immunbaserade terapier undersöks, även om ingen för närvarande rekommenderas utanför en klinisk prövning.