Innehåll
Ett sjukförsäkringsförnekande inträffar när ditt sjukförsäkringsbolag vägrar att betala för något.Även känt som anspråksnekt kan ditt försäkringsbolag vägra att betala för behandling, test eller procedur efter att du har gjort det eller medan du söker förhandsgodkännande innan du har fått vården.
Varför vårdförsäkringsgivare utfärdar förnekelser
Det finns bokstavligen hundratals skäl till att en hälsoplan kan neka betalning för en vårdtjänst. Vissa skäl är enkla och relativt lätta att fixa, medan andra är svårare att ta itu med.
Vanliga orsaker till hälsoförsäkringsavslag inkluderar:
Pappersfel eller blandningar
Till exempel har din läkarmottagning lämnat in ett krav på John Q. Public, men ditt försäkringsbolag har listat dig som John O. Public.
Frågor om medicinsk nödvändighet
Försäkringsgivaren anser att den begärda tjänsten inte är medicinsk nödvändig. Det finns två möjliga orsaker till detta:
- Du behöver verkligen inte den begärda tjänsten.
- Du behöver tjänsten, men du har inte övertygat din sjukförsäkringsgivare om det. Kanske måste du och din läkare ge mer information om varför du behöver den begärda tjänsten.
Kostnadskontroll
Försäkringsgivaren vill att du först ska testa ett annat, oftast billigare alternativ. I det här fallet kommer den begärda tjänsten många gånger att godkännas om du testar det billigare alternativet först och det inte fungerar (stegterapi för receptbelagda läkemedel är ett vanligt exempel på detta).
Tjänsten täcks inte av din plan
Den begärda tjänsten är inte en täckt fördel. Detta är vanligt för saker som kosmetisk kirurgi eller behandlingar som inte godkänts av FDA. Det är också vanligt om du har köpt en plan som inte regleras av Affordable Care Act-reglerna (som en kortvarig hälsoplan eller fast ersättningsplan) och därmed inte behöver täcka tjänster som du annars kan förvänta dig en hälsa planerar att täcka saker som receptbelagda läkemedel, mentalvård, moderskap, etc.
Problem med leverantörens nätverk
Beroende på hur din hälsoplans förvaltade vårdsystem är strukturerad kanske du bara har täckning för tjänster som tillhandahålls av läkare och anläggningar som ingår i planens leverantörsnätverk. Om du söker förhandstillstånd för att en tjänst ska utföras av en försäkringsgivaren kan neka tillståndet men vara villig att överväga det om du väljer en annan vårdgivare.
Alternativt kan du försöka övertyga försäkringsbolaget om att din valda leverantör är den enda leverantören som kan tillhandahålla denna tjänst. I så fall kan de göra ett undantag och ge täckning (tänk på att leverantören kan balansera fakturering för skillnaden mellan vad ditt försäkringsgivare betalar och vad leverantören debiterar, eftersom denna leverantör inte har tecknat ett nätverksavtal med ditt försäkringsbolag) .
Saknade detaljer
Kanske fanns det inte tillräckligt med information som lämnades med anspråket eller begäran om förhandsgodkännande. Du har till exempel begärt en MR-undersökning av din fot, men din läkarmottagning skickade ingen information om vad som var fel med din fot.
Du följde inte din hälsoplan
Låt oss säga att din hälsoplan kräver att du får förhandsautorisation för ett visst icke-nödtest. Du har testet gjort utan att få en auktorisation från ditt försäkringsbolag. Ditt försäkringsbolag har rätt att neka betalning för det testet - även om du verkligen behövde det - eftersom du inte följde hälsoplanens regler.
I alla icke-nödsituationer är det bästa alternativet att du kontaktar ditt försäkringsbolag innan du planerar ett medicinskt förfarande för att se till att du följer de regler de har angående leverantörsnätverk, förhandsgodkännande, stegterapi etc.
Vad man ska göra med en förnekelse
Oavsett om din hälsoplan nekar ett anspråk på en tjänst som du redan har fått eller om den nekar en begäran om förhandsgodkännande, är det frustrerande att få ett avslag. Men ett förnekande betyder inte att du inte är det tillåten att ha just den sjukvården. Istället betyder det antingen att ditt försäkringsbolag inte betalar för tjänsten eller att du måste överklaga beslutet och eventuellt få det täckt om ditt överklagande lyckas.
Om du är villig att betala för behandlingen själv, får du antagligen hälso- och sjukvården utan ytterligare dröjsmål.
Om du inte har råd att betala ut ur fickan, eller om du hellre inte vill, kanske du vill undersöka orsaken till förnekelsen för att se om du kan få den omvänd. Denna process kallas att överklaga ett förnekande, och det kan göras i samband med en förhandstillståndsavslag eller förnekandet av ett anspråk efter tjänsten.
Alla hälsoplaner har en process för överklagande avslag, som kodifierades av Affordable Care Act. Överklagandeprocessen kommer att beskrivas i den information du får när du får besked om att din ansökan eller begäran om förhandsgodkännande har nekats. . Följ noggrant din hälsoplan. Håll bra register över varje steg du har tagit, när du tog det och vem du pratade med om du gör saker via telefon.
Om du inte kan lösa problemet genom att arbeta internt inom din hälsoplan kan du begära en extern granskning av förnekelsen. Det betyder att en myndighet eller annan neutral tredje part kommer att granska ditt anspråk.