Innehåll
- Förlust av svar
- Terapeutisk läkemedelsövervakning
- När läkemedelsövervakning kan användas
- När resultaten kommer tillbaka
- The Twist: Drug Antibodies
- Kostnadseffektivitet för läkemedelsövervakning
Detta problem med förlust av svar har fått läkare att börja leta efter sätt att förhindra det innan det leder till en förvärring av symtomen eller förlust av remission. Ett sätt att förlust av svar kan förutsägas är med terapeutisk läkemedelsövervakning (TDM). Tanken är att genom att kontrollera hur mycket av läkemedlet som finns i blodet vid en viss tidpunkt efter att den sista dosen togs kan en förlust av svar kunna förutses.
Användningen av terapeutisk läkemedelsövervakning är inte helt överens om av alla gastroenterologer eller IBD-specialister. Det finns frågor om när det är lämpligt, vilka patienter som ska testas och vad resultaten av testerna kan betyda. Denna artikel kommer att definiera de olika typerna av förlust av svar, hur och när läkemedelsövervakning vanligtvis görs och hur mycket det kan kosta.
Förlust av svar
Med något av dessa läkemedel finns det patienter som inte först svarar. I själva verket faller en fjärdedel av patienterna i denna kategori, enligt den senaste stora studien som utfördes på behandlingen av Crohns sjukdom.
Det är inte specifikt för biologiska ämnen, antingen förlust av svar kan hända med andra klasser av läkemedel som används för att behandla IBD. Det är också vanligt att patienter får ett partiellt svar. Att mäta nivåerna av läkemedlet kan vara en viktig strategi för patienter som har tappat svar eller tappat svar. När man överväger terapeutisk läkemedelsövervakning kan det vara för att avgöra om en patient upplever en av de två olika typerna av förlust av svar: primärt bristande svar och sekundär förlust av svar.
Primärt icke-svar
Biologiska läkemedel startas vanligtvis med en induktionsdos, vilket är en dos som är större än underhållsdosen (ges med jämna mellanrum). Detta kan ges som en infusion via IV eller så kan det vara en serie infusioner eller injektioner som ges under en period av veckor. Varje biolog har en annan laddningsdos och tidsram inom vilken den ges. När en patient inte svarar (vilket innebär att symtomen har förbättrats) eller bara har ett partiellt svar på denna initiala laddningsdos av läkemedlet, kallas det ett primärt svar.
Många biologer tar tid att börja arbeta, så det är vanligtvis inte känt om en patient inte svarar förrän någonstans från åtta till 14 veckor efter induktionen. Det finns dock ingen överenskommelse bland forskare om hur man definierar en förlust av svar.
För läkemedel mot tumörnekrosfaktor (TNF) har primärt bristande svar visat sig hända var som helst från upp till 20% av patienterna i verklig erfarenhet och hos 40% av patienterna i kliniska prövningar. ofta har primärt bristande svar är de som har haft IBD under lång tid, som röker och som kan ha vissa genetiska mutationer. Men primärt bristande svar inte alltid klassberoende. Det vill säga att användning av ett annat läkemedel i samma klass (som ett annat anti-TNF-läkemedel) inte alltid resulterar i en annan brist på respons.
Sekundärt förlust av svar
Vid sekundär responsförlust gör patienten sig bättre först och sedan efter en tidsperiod verkar medicinen sluta fungera. Detta är under underhållsperioden, då medicinen ges enligt riktlinjer med jämna mellanrum. Patienter kan uppleva återkomst av symtom igen efter den första induktionsperioden.
Graden av sekundär förlust av svar efter 12 månader med anti-TNF-behandlingar har visat sig vara allt från cirka 20 till 40%. Förlusten av svar kan leda till att man beslutar att öka dosen, lägga till ytterligare en medicin i regimen en samterapi), eller prova en annan behandling helt och hållet. Eller, i vissa fall, kan det beslutas att ta en inställning av att titta och vänta, eftersom förlusten av svar kanske inte fortsätter.
Terapeutisk läkemedelsövervakning
Terapeutisk läkemedelsövervakning är processen att mäta läkemedelsnivåer i blodet, vilket också kallas serumläkemedelskoncentrationen. Läkemedelsövervakning görs med ett blodprov. Blodet dras under en viss tidsperiod, vanligtvis några dagar innan nästa dos av läkemedlet ges.Den skickas sedan till ett laboratorium som kan slutföra analysen.
Nivån av ett läkemedel i kroppen tar en viss kurs, som varierar beroende på läkemedlet. Läkemedelsnivåerna ökar till en viss punkt och minskar sedan igen, då det vanligtvis betyder att det är dags för nästa dos. Tiden mellan doserna bestäms utifrån resultaten från kliniska prövningar för att hålla en så jämn nivå av läkemedlet som möjligt i kroppen. Detta för att förhindra att inflammation och symtom på IBD återkommer.
Medan läkemedelsnivåerna kan ta en något förutsägbar kurs, är det dock inte detsamma för varje patient. Det är där läkemedelsövervakning har en roll. Den lägsta koncentrationen av ett läkemedel i kroppen kallas trågnivå eller trågkoncentration. När trågnivån nås är det dags att ge nästa dos av läkemedlet för att öka nivåerna igen. Trågnivån är individualiserad och varierar beroende på ett antal olika faktorer som kan innefatta kön, sjukdoms svårighetsgrad och patientens egen individuella förmåga att rensa läkemedlet från kroppen.
Om man tror att trågnivån kanske inte är vad som förväntas, till exempel på grund av att symtomen återkommer, kan ett blodprov göras. Blodprovet kan användas för att bestämma nivån av läkemedel i kroppen och om det är lägre eller högre än vad som förväntas och / eller behövs.
När läkemedelsövervakning kan användas
När och hur ofta man använder terapeutisk läkemedelsövervakning, och hur användbart det är för att vägleda behandlingsbeslut, är ett aktivt diskussionsområde. Vissa studier har visat att en serumnivå av ett läkemedel är lågt eller till och med för lågt för att mäta är förknippat med förlust av svar. Läkemedelsövervakning används ofta för att mäta nivåerna av anti-TNF-läkemedlen (såsom Cimzia, Humira, Remicade, Simponi och deras biosimilars). Det kan också användas för andra typer av biologiska läkemedel, såsom Vedolizumab och Stelara.
Ett blodserumtest för att mäta läkemedelsnivåer kan användas efter induktionsperioden för att säkerställa att läkemedlet når rätt nivå. Därefter kan trågnivåer mätas vid andra tillfällen, vilket är upp till hälso- och sjukvårdsbedömningen. Det diskuteras om övervakning ska göras rutinmässigt eller bara när det verkar finnas en anledning att göra det, till exempel när symtomen på IBD återkommer.
Vissa publicerade studier rekommenderar att läkemedelsövervakning görs vid dessa tidpunkter:
- När det är primärt bristande svar
- När det finns en sekundär förlust av svar
- Vid någon tidpunkt under det första året av underhållsterapi
- När du återupptar behandlingen med ett läkemedel efter att ha avbrutit det en tid
När resultaten kommer tillbaka
Det råder inte bara enighet om när man ska använda läkemedelsövervakning, det finns också en kontinuerlig debatt om hur resultaten ska tolkas och när det bör leda till en förändring av behandlingen. En förändring kan innebära att läkemedlet ges oftare, tillsätter ett hjälpmedicin (sambehandling) eller flyttar till ett annat läkemedel. Man kan också besluta att inte göra något för en eller flera behandlingscykler och mäta igen.
Dessa beslut bör tas genom att ta hänsyn till all tillgänglig information och prata med vårdteamet. Kliniker kan konsultera konsensusuttalanden från expertpaneler eller kollegor eller förlita sig på sin egen erfarenhet för att ge rekommendationer.
The Twist: Drug Antibodies
Med vissa biologiska läkemedel, särskilt anti-TNF-läkemedel, kan vissa människor utveckla antikroppar mot läkemedlet. Detta är ett immunsvar mot läkemedlet. Det kan påverka hur behandlingen fortsätter eller ändras. Att ha antikroppar mot ett läkemedel kan innebära att läkemedlet fungerar mindre effektivt för att behandla sjukdomen. Det kan också betyda att en biverkning kan inträffa när du tar läkemedlet, såsom en allergisk reaktion. I vissa fall kan dessa biverkningar vara allvarliga.
När det finns antikroppar men trågnivån är bra kanske det inte finns någon anledning att göra en förändring. Men om antikroppsnivåerna mot läkemedel visar sig vara höga kan det finnas en anledning att ompröva läkemedlet eftersom det också kan vara förknippat med förlust av svar.
Kostnadseffektivitet för läkemedelsövervakning
Ett argument om användningen av läkemedelsövervakning är den tillhörande kostnaden. Övervakning av läkemedelsnivåer låter som en bra idé och eftersom det är ett blodprov är det något som kan göras snabbt och enkelt för de flesta patienter. Det kan dock eller inte vara kostnadseffektivt att övervaka läkemedelsnivåerna proaktivt - det vill säga utanför de tider då det anses vara mest användbart eller nödvändigt (såsom efter induktion).
Å ena sidan kan övervakning av läkemedelsnivåer och antikroppar noggrant hjälpa till att förutsäga när en förlust av svar kan vara sannolikt. Att agera för att göra en förändring av behandlingen innan den slutar fungera kan spara kostnaderna för en uppblossning, såsom sjukhusvistelser eller till och med operation. Å andra sidan kan övervakning vara dyrt för patienter och försäkringsbolag. Upprepad testning under remission kan inte ge några svar och ändå medföra samma kostnad.
American Gastroenterological Association (AGA) har riktlinjer för terapeutisk läkemedelsövervakning hos patienter med IBD, men många stora försäkringsbolag följer inte dessa riktlinjer eller har en policy för läkemedelsövervakning. Det innebär att i vissa fall kan försäkringsbolaget vägra att täcka kostnaden för testet. Det finns flera olika faktorer som kan påverka kostnaden för testet, men i många fall kan det vara mellan $ 200 och $ 300 i USA.
Det kan vara nödvändigt för vårdteamet att lämna in pappersarbete och ringa telefonsamtal för att få testet täckt av försäkring. När du diskuterar testet med ett försäkringsbolag kan det vara till hjälp att hänvisa till AGA-riktlinjerna. Det kan också vara till hjälp för vårdgivare att ta itu med de många studier som har visat att terapeutisk läkemedelsövervakning är kostnadseffektiv.
Även efter att dessa åtgärder har införts kan det fortfarande vara så att patienterna är ansvariga för en del av kostnaden för testet. Att ringa försäkringsbolagets telefonnummer (som finns på baksidan av försäkringskortet) hjälper dig att få mer information om försäkringar när det gäller läkemedelsövervakning.
Ett ord från Verywell
Om terapeutisk läkemedelsövervakning verkar förvirrande: det beror på att det är det. Även framstående IBD-specialister är oense om hur det ska användas, hos vilka patienter och vad resultaten betyder. Det finns dock bevis för att läkemedelsövervakning kan vara en kostnadsbesparande åtgärd, särskilt på lång sikt. De med IBD vill fråga sina vårdgivare om läkemedelsövervakning, hur ofta det behövs och hur och var det kan göras. Försäkringsbolaget kan ha en föredragen leverantör för läkemedelsövervakningstester, vilket innebär att det kan vara nödvändigt att arbeta med det laboratoriet för att få ut blodet och skickas ut till rätt laboratorium.
I vissa fall kan det ta uthållighet från vårdteamets sida att försäkra sig om att försäkringen täcker kostnaden eller en del av kostnaden för testet. Det kan dock vara värt tid och energi att arbeta med försäkringsbolaget eftersom läkemedelsövervakning kan vara till hjälp för att göra terapival.