Innehåll
- Vad är migrering av axeln?
- Vad är överlägsen migration av axeln?
- Vilka är tecken eller symtom på en överlägsen eller främre-överlägsen migration?
- Hur diagnostiseras överlägsen eller främre överlägsen migration?
- Hur behandlas överlägsen eller främre överlägsen migration?
- När är kirurgi indikerad för överlägsen eller främre överlägsen migration?
- Finns det några operationer som hjälper till att återfå rörelse?
- Vad är framtiden för att lösa överlägsen eller främre överlägsen migration av axeln?
Vad är migrering av axeln?
Axeln är en kul-och-hylsfog. Bollen är humerhuvudet som är i slutet av ben- eller armbenet. Uttaget är en del av axelbladet och är plant. Bollen är mycket större än uttaget, och vissa säger att en bra analogi är att humerhuvudet på uttaget är som en strandboll på en middagsfat.
Bollen hålls i hylsan av flera saker, inklusive muskler, ligament, labrum och rotator manschetten. Ledbanden är som rep som går från hylsan till kulan och är i huvudsak snoddar som håller bollen från att rulla ut ur hylsan (dvs håller bollen på matbordet). Rotator manschettmusklerna börjar på axelbladet och när de kommer nära leden blir de till senor. Dessa senor fäster i sin tur runt kulan och bildar en manschett av senor fram, bak och överst på bollen. När muskeln dras samman drar den i senan, som i sin tur drar i benet och får den att röra sig. När armen rör sig roterar bollen på uttaget när armen roteras eller lyfts upp. För att armen ska kunna röra sig måste bollen vara i ett läge som är nästan mitt i uttaget. Bollens mitt förblir ganska nära mitten av uttaget i normal situation. Om kulan inte stannar i mitten av uttaget, roterar bollen inte korrekt och armen rör sig inte lika bra. När bollen inte är helt i mitten av uttaget kallas det migration. Ett annat ord för detta är subluxation. Det är viktigt att inse att axeln inte är instabil (dvs att bollen inte lossnar helt ur hylsan) utan att bollen rör sig ut ur mitten av hylsan för att påverka rörelsen.
Vad är överlägsen migration av axeln?
Detta är ett något sällsynt tillstånd i axeln som ses i två patientgrupper. Den första gruppen patienter är de med stora rotator manschett tårar där en eller flera senor saknas helt. Ibland har patienter i denna grupp opererats för att reparera senorna men reparationen har misslyckats. Den andra patientgruppen är de som har bytt axel där senorna i rotatorkuffen inte har hållits eller där senorna inte var närvarande till att börja med.
I den normala situationen hålls bollen i mitten av hylsan av ligamenten och rotator manschetten senor. Det finns fyra rotationsmanschett senor: en framför kulan (subscapularis muskel och sena), en större på baksidan av axeln (infraspinatus muskel och sena), en mindre på baksidan av axeln (den teres mindre muskler och senor) och en på toppen av axeln (supraspinatus muskler och senor). Rotator manschettmuskulaturen i framsidan (subscapularis) flyttar mestadels armen framåt som när du kliar dig i magen. De i ryggen (infraspinatus och teres minor) flyttar armen åt sidan, som när du sträcker ut åt sidan för ett glas eller en kopp. Den på toppen flyttar armen upp, som när du når in i ett skåp. Den som oftast rivs är den som ligger på toppen av axeln (nämligen supraspinatus). Ibland rivs senan så att den inte kan repareras.
Supraspinatus senan är faktiskt en stor sena. Den är ungefär lika tjock som ditt lillfinger och lika bred som de tre mellersta fingrarna. I axeln är den belägen mellan armens ben (humerus) och en del av axelbladet som kallas acromion. Det fungerar som ett mellanlägg mellan akromionbenet och humerhuvudet. När det blir tunt eller sönderrivet blir utrymmet mellan humerhuvudet och akromion mindre. Detta utrymme går från cirka 1 centimeter (nästan en halv tum) till inget utrymme alls. Det betyder att det inte finns något som hindrar humeralhuvudet från att rida upp på akromionens underyta. När detta händer sitter inte humeruskulan i mitten av uttaget. Det är analogt med att flytta en kullager ur höljet så att den inte är i mitten. Denna migrering av humerhuvudet uppåt kallas också en överlägsen subluxation eftersom bollen inte är i rätt läge (subluxed).
Hos vissa individer kan humerhuvudet inte bara migrera uppåt, men det kan också migrera mot axelns främre del (kallas främre migration eller subluxation). I denna situation rör sig bollen inte bara onormalt uppåt i uttaget, utan rör sig också för långt framåt. När huvudet rör sig i den här riktningen kallas det en anterior-superior migration.
Vilka är tecken eller symtom på en överlägsen eller främre-överlägsen migration?
Vad detta betyder för axelleden är att när musklerna drar i armen, fastnar bollen i toppen av uttaget. Bollen kan inte rotera korrekt och musklerna är inte tillräckligt starka för att dra upp armen. Ett av huvudtecknen på en överlägsen subluxation är att armen förlorar sin rörelse. När en person med detta tillstånd lyfter armen kan de bara höja den ungefär en tredjedel av vägen uppåt, eller runt 60 till 70 grader. I axlar med främre överlägsen subluxation kan du faktiskt se en framträdande på framsidan av axeln när bollen rider upp och framåt. Denna oförmåga att höja armen är anledningen till att detta tillstånd begränsar en persons förmåga att använda armen. Denna förlust av förmåga att lyfta armen över axelnivå gör det svårt att nå in i skåp eller till baksidan av huvudet.
Det andra symptomet på detta problem kan vara smärta. Inte alla med detta tillstånd har smärta, och anledningen till att en person får smärta och en annan inte får smärta är inte helt känd. Smärtan är vanligtvis i axelområdet, även om den kan kännas in i armen eller i mitten av armen. Smärtan är ofta relaterad till hur mycket man försöker använda axeln, särskilt om en person försöker lyfta tunga föremål eller lyfta över axelhöjd. Vissa individer kan ha artrit (förlust av brosk på kulan eller uttaget) som bidrar till smärtan. Det är inte känt varför vissa individer med detta tillstånd får artrit och andra inte.
Hur diagnostiseras överlägsen eller främre överlägsen migration?
Detta tillstånd kan diagnostiseras av din läkare baserat på din historia, fysisk undersökning och röntgenbilder. Vissa men inte alla patienter med detta tillstånd har en historia av skada på rotatorkuffen. Detta tillstånd är vanligt hos patienter som har opererats för stora tårar i rotator manschetten som inte har läkt eller har blivit reparerade.
Undersökningen ger ofta ledtrådar om att en person har detta tillstånd. Det kan vara förlust av rörelse, särskilt i höjd när du försöker nå över axel- eller huvudnivå. Det kan förekomma förlust av viss rotation, t.ex. bakåt eller när du försöker nå bakom huvudet. Det finns ofta svaghet med samma rörelser. Det bör inte finnas stickningar eller domningar eller svaghet i handen eller armbågsmusklerna. om dessa är närvarande bör nervskador eller klämda nerver övervägas.
Röntgenbilder eller vanliga röntgenbilder kan ibland vara till hjälp vid diagnosen, och de bör vanligtvis göras först innan andra studier utförs. Vanliga röntgenbilder berättar om det finns andra förhållanden, och de kan ge bevis för att artrit finns. I detta tillstånd visar röntgen ofta att humerhuvudet rider för högt och att avståndet mellan akromion och humerhuvud är mycket smalt. Dessa resultat bekräftar detta tillstånd och anses vara diagnostiska.
Ibland ställs diagnosen med hjälp av magnetisk resonanstomografi (MRI). Hos vissa patienter visar vanliga röntgenbilder inte att humerhuvudet rider högt i uttaget. En MR kan ge mer information om vilka rotator manschett senor som sönderrivs och hur illa de slits sönder. En MR kan också berätta om rotator manschettmusklerna har genomgått atrofi eller krympning från långvarig senskada.
Hur behandlas överlägsen eller främre överlägsen migration?
Vad som görs för detta tillstånd beror på om problemet är förlust av rörelse eller smärta eller båda. Behandlingen är individuell för varje patient beroende på exakta klagomål.
Om problemet är smärta beror vad som görs på smärtans svårighetsgrad och när det uppstår. Det finns några saker som människor med detta tillstånd inte kan göra eftersom de orsakar smärta. En strategi är att bara undvika dessa aktiviteter, särskilt tunga lyft eller att försöka bära tunga föremål bort från kroppen. Ett annat sätt att behandla smärtan är med is eller värme, beroende på vilket som gör smärtan bättre. Vi rekommenderar vanligtvis ispaket om axeln är öm. Ispaket kan också användas före sänggåendet för att hjälpa en att sova bättre. Användningen av artritläkemedel kan vara till hjälp oavsett om artrit är närvarande eller inte. Dessa läkemedel inkluderar aspirin, ibuprofen, Naprosyn, Celebrex och andra. Du bör rådgöra med din läkare innan du använder dessa läkemedel. Om problemet är smärta på natten är det bra att ta ett av dessa läkemedel på kvällen med middag eller före sänggåendet. Slutligen kan smärtstillande medel som paracetamol eller till och med narkotika vara till hjälp. Intermittent användning av narkotika för detta tillstånd är tillåten, men det bör diskuteras med din läkare. Konsultation med en smärtexpert rekommenderas för personer med svår smärta när det inte finns någon annan lösning.
Sjukgymnastik kan vara till hjälp för räckvidd och styrka. Det är mycket viktigt att inte låta axeln bli stel vid detta tillstånd. Styvhet tenderar att öka smärtan och förlusten av funktion hos personer med detta tillstånd. Vi rekommenderar fem minuters sträckning varje dag för att förhindra ytterligare rörelseförlust. En fysioterapeut eller annan hälso- och sjukvårdspersonal som känner till dessa grundläggande axelsträckningsövningar bör konsulteras. Förstärkning kan göras för att hålla musklerna runt axeln i god form, och det rekommenderas att ljusförstärkning görs två till tre gånger i veckan. Det är mycket viktigt att inte överdriva det till smärtor, och om övningarna orsakar smärta bör du rådgöra med en fysioterapeut för att granska dem.
Kortisonskott kan ges för detta tillstånd men det rekommenderas inte förutom vissa exceptionella omständigheter. Det har blivit klart att medan kortisonskott hjälper till med smärta och minskar inflammation, kommer flera kortisonskott så småningom att leda till ytterligare skada på brosket. Flera kortisonskott över tiden i leden kan faktiskt göra artrit värre. Som ett resultat kan kortisonskott för enstaka svår känsla av smärta ges, men biverkningarna och riskerna bör diskuteras med din läkare.
Ibland kan patienter ha ett positivt svar på kosttillskott som glukosamin. Cirka 50 procent av människor som tar glukosamin eller kosttillskott som det får en viss lindring av artritsmärta. Tyvärr finns det inga bevis för att dessa tillskott läker eller regenererar brosk. De måste också tas varje dag och effekten försvinner om de stoppas. Kostnaden bör också beaktas eftersom de måste tas varje dag. Vi rekommenderar dessa endast om de andra terapierna som nämns ovan har misslyckats.
När är kirurgi indikerad för överlägsen eller främre överlägsen migration?
Kirurgi för detta tillstånd indikeras när åtgärderna som diskuteras ovan inte ger lättnad. Typen av operation beror på det problem som den enskilda patienten upplever. Om problemet är smärta finns det vissa val. Om problemet är förlust av rörelse finns det andra val. Om problemet är båda övervägs andra alternativ. Det är viktigt att målen för operationen är tydliga för både patienten och läkaren.
Om problemet är smärta ensam är det viktigaste problemet hur mycket artrit är närvarande. Om det inte är för många aktiviteter är ett alternativ en artroskopi av axeln med trimning av bursa och inflammerad vävnad i axeln (kallas en artroskopisk debridering). I detta förfarande - utfört i operationssalen - används artroskopet och andra instrument för att rensa bort vävnaderna i axeln som tros vara inflammerade och irriterade. Detta görs vanligtvis som öppenvård eller samma dag. Denna procedur har flera fördelar. För det första är det mycket lite blodförlust och återhämtningen är ganska snabb. För det andra kan leden vid tidpunkten för artroskopi undersökas med avseende på artrit eller andra orsaker till smärtan. Denna procedur kan ge vissa tillfälliga lättnader i månader eller kanske till och med ett par år hos vissa patienter. Tyvärr är det mycket oförutsägbart, och medan vissa patienter upplever utmärkt smärtlindring, får vissa patienter alls liten lättnad. Detta beror på att det inte löser det underliggande problemet, vilket är en förlust av rotator manschett senor och migrering eller subluxation av humerhuvudet på uttaget. Medan den första entusiasmen för denna typ av behandling var hög, har erfarenheten visat att endast hälften till 70 procent av patienterna som får denna behandling får smärtlindring. Det finns få studier i den vetenskapliga litteraturen om detta ämne, och varje läkare kommer att ha en åsikt om framgången med denna operation. I varje människas fall måste riskerna med anestesi och operation balanseras mot möjligheten till ingen eller begränsad lindring. För vissa patienter är det värt risken och det kommer att vara ett utmärkt alternativ för att inte byta ut axeln.
En annan operation som är tillgänglig för smärtlindring är en muskelöverföring. Tanken bakom en muskelöverföring är att ta en annan muskel runt axeln och kirurgiskt släppa senan från benet och flytta den till axelleden. Senan sys eller sys till toppen av humerhuvudet på kulan så att den fungerar som en buffert mellan humerhuvudet och akromionen. Man hoppas också att senan kan hjälpa till att förbättra rörelsen genom att placera den på en plats där muskelverkan kan hjälpa humerhuvudet att rotera bättre. Det finns flera möjliga muskler som kan överföras för detta problem, men den vanligaste muskeln är latissimus dorsi-muskeln. Det är en muskel på baksidan av axeln, och senan flyttas därifrån till toppen av humerhuvudet. Denna operation verkar vara bättre på att ge smärtlindring än vad den gör för att återfå rörelse eller funktion, men de flesta patienter ser en viss förbättrad rörelse. Vetenskapliga studier om detta förfarande tyder på att denna operation är framgångsrik för smärtlindring hos 80 procent till 90 procent av patienterna.
Om det finns mycket artrit är det enda kirurgiska alternativet ett axelbyte. I denna situation byts ut humerusdelen eller kulan på humerus men inte uttaget. Smärtlindring med denna operation är bra, och de flesta patienter kan sova och göra de flesta aktiviteter utan smärta. När smärtan är borta ser vissa patienter förbättringar med ett antal rörelser och funktioner, men tyvärr är detta oförutsägbart. Det kan inte antas att det kommer att förbättras med rörelse eller funktion, så axelbyte bör göras främst för smärtlindring. Denna operation är inte heller perfekt och vissa patienter kan ha ont om de gör för mycket när axeln har läkt efter operationen. Detta är något som bör diskuteras noggrant med din läkare eftersom du bör ha realistiska förväntningar på vad denna procedur kan och inte kan göra för din axel.
Den sista operationen för smärta är en ny typ av axelbyte som kallas omvänd protes eller delta protes. Det designades av axelkirurger i Frankrike och har använts i Europa sedan 1993. Det var tillåtet i USA 2004 efter godkännande av FDA. Denna procedur ger utmärkt smärtlindring och kan förbättra rörelseomfånget. Den idealiska patienten för omvänd protes har artrit på grund av senor i rotationsmanschetten. Denna protes kan användas hos patienter med anterior-superior subluxation utan artrit. När patienten används för denna situation måste patienten dock inse att graden av förbättring av rörelseomfång inte kan garanteras. Denna protes ger stort hopp för patienter med främre överlägsen subluxation.
Finns det några operationer som hjälper till att återfå rörelse?
Svaret på denna fråga är svårt. För patienter med överlägsen eller främre-överlägsen subluxation är den svåraste delen att lösa med kirurgi förlust av rörelse och funktion. Detta beror på att det för närvarande inte finns något sätt att ersätta de saknade rotator manschett senorna. Medan muskelöverföringar ger en viss ersättning av rotator manschett senor, reproducerar de inte exakt funktionen hos rotator manschetten muskler och senor. En annan svårighet är att hitta ett sätt att få bollen centrerad tillbaka i fogen. Som ett resultat, medan det finns kirurgiska alternativ tillgängliga nu, är alla kirurgiska alternativ ofullkomliga för att återföra normal rörelse och funktion.
Muskelöverföringarna som nämns ovan kan ibland ge förbättringar i rörelse och funktion. Resultaten beror på vilken muskel som överförs och på själva axelns status. Inte varje patient är en kandidat för dessa operationer, särskilt om mer än en rotator manschett sönder sönder. Varje fall är olika, och du bör diskutera dessa faktorer med din läkare.
Det andra alternativet är omvänd protes. Tidiga rapporter tyder på att det är framgångsrikt att återställa rörelse hos en majoritet av patienterna, och en del av förbättringen i rörelse kan bero på dess effekt att minska smärta i axeln. Långsiktiga resultat är för närvarande inte tillgängliga, så det är inte känt om de omvända protesersättningarna kommer att överleva tidens test. De kirurgiska riskerna måste balanseras av osäkerheten hos resultaten hos varje patient och kirurg.
Vad är framtiden för att lösa överlägsen eller främre överlägsen migration av axeln?
Problemet med en överlägsen och främre överlägsen subluxation är en av de mest utmanande som axelkirurger står inför idag. Det finns flera viktiga vägar som för närvarande utforskas. Den första är att hitta sätt att byta ut eller ”konstruera” senor som skulle återställa rotatorns manschettfunktion. Denna teknik för att använda celler, byggnadsställningar eller andra vävnader är i sin linda och det kommer att ta ytterligare flera år av utforskning och upptäckt.
I framtiden kan det finnas andra ersättningar för axlarna, men även dessa är under utveckling och är ännu inte på marknaden. Utveckling och testning av dessa proteser tar år och de bör undersökas kritiskt innan de kan användas på människor.