En översikt över receptbelagda läkemedelsförsäkringar

Innehåll

• Hälso- och sjukvårdsreform
• Hur försäkring täcker recept
• Formularier
• Medicare
• Medicaid
• Andra alternativ

Receptbelagd läkemedelsförsäkring är en viktig del av en omfattande sjukförsäkringsplan. Men när läkemedelspriserna stiger har många försäkringsbolag lagt mer begränsningar på vad de kommer att täcka och inte täcka. Det betyder att även amerikaner som är inskrivna i en plan med receptbelagd läkemedeltäckning kan medföra betydande kostnader utan kostnad.

Enligt CDC har 48,4% av vuxna använt minst ett receptbelagt läkemedel under de senaste 30 dagarna, 24% har använt tre eller fler och 12,6% har använt fem eller fler.

På capita-basis har inflationsjusterade receptbelagda receptbelagda läkemedelsutgifter i USA gått till 1 025 dollar 2017 från 90 dollar på 57 år (1960).

Hälso- och sjukvårdsreform

Före ACA (Affordable Care Act) täckte nära 20% av försäkringsplanerna inte receptbelagda läkemedel, enligt en HealthPocket-analys. ACA satte en standard för viktiga hälsofördelar, som inkluderar receptbelagd läkemedelsskydd på alla nya individer och hälsoplaner för små grupper sedan 2014 - året då lagen trädde i kraft.

Stora gruppplaner - de som omfattar minst 51 (i de flesta stater) eller 101 anställda (i några få stater) - är inte skyldiga att täcka ACA: s väsentliga hälsofördelar andra än förebyggande vård. Men de allra flesta av dessa planer ger receptbelagda läkemedel.

Hur försäkring täcker recept

Det finns stora variationer i hur hälsoplaner täcker receptbelagda läkemedel och regler kan variera från stat till stat. Det finns i huvudsak tre allmänna fördelar som planer kan använda.

• Copays: Kopior för recept är ett fast belopp som du betalar för recept redan från början. Kopior anges vanligtvis i nivåer enligt planens formulär. Till exempel kan en plan ta ut $ 10 / $ 25 / $ 50 för Tier 1 / Tier 2 / Tier 3-läkemedel, utan avdragsgilla eller andra kostnadsdelningar.
• Samförsäkring: Med myntförsäkring betalar du en procentandel av receptkostnaden och försäkringen täcker resten. Detta är vanligtvis en split 80/20 eller 70/30, vilket innebär att du betalar 20% eller 30% och din försäkring täcker resten. Många planer med myntförsäkring kräver att du betalar fullt pris tills du har uppfyllt din självrisk, och betalar bara en procentandel av hela kostnaden. Vissa myntförsäkringsplaner kräver emellertid endast procentsatsen tills självrisken är uppfylld och täcker sedan recept på 100%.
• Avdragsgilla recept: En receptavdragsgilla är skild från en medicinsk självrisk och måste uppfyllas innan täckningen börjar. När självrisken är uppfylld gäller en kopia som vanligtvis anges enligt läkemedelsnivån. Till exempel kan en plan ha en avdragsgilla för receptbelagda läkemedel på 500 dollar, förutom en avdragsgill för medicinsk avgift på 3500 dollar.
• Integrerad självrisk: En integrerad självrisk inkluderar både medicinska och receptbelagda kostnader. När den fulla självrisken har uppnåtts gäller receptbelagda kopior eller samförsäkring.
• Maximal out-of-pocket: Oavsett vilken typ av plan du har och din stats regler, implementerade ACA ett maximalt för året för året. På samma sätt som en självrisk, kan out-of-pocket max integreras med den medicinska planen eller åtskilda från receptbelagda fördelar. Den här förmånen varierar beroende på individuella planer, men en ACA-kompatibel plan 2020-out-of-pocket-maximum för all vård (inklusive recept) är $ 8 150 för en individ och $ 16 300 för en familj.

Formularier

Formuläret är listan över läkemedel som din hälsoplan kommer att täcka. Hälsoförsäkringsgivare får utveckla sina egna formulär och anpassa dem efter behov.

Inom formuläret delas läkemedel upp i nivåer, med de billigaste läkemedlen vanligtvis i nivå 1 och de dyraste läkemedlen i ett högre nivå.

Toppläkemedel tenderar att vara specialdroger, inklusive injicerbara och biologiska läkemedel. För dessa läkemedel måste konsumenten vanligtvis betala en försäkring. Vissa stater har begränsningar för hur mycket en hälsoplan kan kräva att medlemmar betalar för specialdroger i ett försök att hålla mediciner överkomliga.

Krav

Enligt ACA krävs en planformulär för att täcka:

• Minst ett läkemedel i varje amerikansk farmakopeisk kategori och klass
• Samma antal läkemedel i varje kategori och klass som den referensplan som staten har valt

En apoteks- och terapeutisk kommitté (P&T) måste också ansvara för att formuleringen är omfattande och kompatibel.

Även om alla allmänna läkemedelskategorier måste täckas, behöver inte specifika mediciner täckas av varje plan.

Ett exempel är insulin. Varje plan måste täcka snabbverkande insulin. En plan kan dock täcka det föredragna varumärket, såsom Novo Nordisks NovoLog (insulin aspart), men inte Lillys Humalog (insulin lispro).

Om din medicin inte täcks och du och din läkare anser att det är ett viktigt läkemedel för din hälsa kan du överklaga.

Begränsningar

De flesta formularer har förfaranden för att begränsa eller begränsa vissa mediciner. Vanliga begränsningar inkluderar:

• Förhandstillstånd: Innan du fyller i vissa recept kan du behöva förhandsgodkännande, vilket innebär att din läkare måste lämna receptet till din försäkring innan täckningen godkänns.
• Kvalitetsdosering: Din hälsoplan kan kontrollera dina recept för att säkerställa att kvantitet och dosering överensstämmer med FDA: s rekommendationer innan du godkänner täckning.
• Stegbehandling: Vissa planer kan kräva att du först testar ett billigare läkemedel innan du godkänner täckning av ett dyrare läkemedel.

Medicare

Till skillnad från privata sjukförsäkringsplaner täcker inte Original Medicare (Medicare del A och B) receptbelagda läkemedel. Medicare del D grundades 2003 för att ge receptbelagda teckningar för Medicare-anmälare och kräver att man köper en privat receptplan.

Det finns några sätt att få receptbelagd när du är berättigad till Medicare, som vanligtvis är 65 år (eller yngre om du uppfyller funktionsnedsättningskvalifikationer). Alternativen är:

• En fristående Medicare del D receptbelagd läkemedelsplan, som kan användas tillsammans med Original Medicare
• En Medicare Advantage-plan som inkluderar del D-receptbelagda läkemedeltäckningar (dessa Medicare Advantage-planer kallas MAPD)
• Kompletterande täckning från en arbetsgivare eller en makas arbetsgivare

Medicaid

Medicaid är ett gemensamt federalt-statligt program som betalar för medicinsk hjälp för individer och familjer med låga inkomster och relativt få tillgångar. Receptbelagda läkemedel täcks av Medicaid i alla stater, där mottagarna betalar antingen en liten kopia eller ingenting.

Men personer som är dubbla berättigade till Medicaid och Medicare får receptbelagd läkemedelsskydd genom Medicare del D. Medicare erbjuder ett extra hjälpprogram, som betalar premien och det mesta av kostnadsdelningen för receptplanen för Medicaid-deltagare.

Andra alternativ

Om du har en mormors- eller farfarplan som inte täcker receptbelagda läkemedel, eller om du är oförsäkrad, finns fristående receptbelagda läkemedelsförsäkringsplaner och rabattplaner tillgängliga.

Dessa planer kan erbjudas av försäkringsbolag, apotek, läkemedelsproducenter eller organisationer för advokat / medlemskap som AARP.

Fristående drogtäckning

Receptbelagd läkemedelsförsäkring finns som en fristående plan. Det fungerar på samma sätt som en medicinsk försäkring: Du betalar en årlig premie och har sedan en copay- eller myntförsäkringskostnad på apoteket.

Dessa planer erbjuds ofta genom stora arbetsgivare, eller så kan du köpa en försäkring på egen hand. Den mest kända typen av fristående plan är Medicare del D, men privata planer finns. Om du överväger den här typen av plan, läs det finstilta mycket noggrant så att du vet vad som omfattas.

Drug Discount Plan

Även om det inte är försäkring, är läkemedelsrabattplaner värda att känna till i det här sammanhanget, eftersom de kan hjälpa dig att överbrygga klyftan när det gäller kostnader för egna pengar.

Planer erbjuds ofta av kedjeapotek och läkemedelsproducenter. På en rabattplan får du en procentsats av den totala kostnaden, liknande en kupong. Du betalar vanligtvis en månads- eller årsavgift och får ett kort att presentera för din apotekare. Vissa planer, som Refill Wise, är gratis att använda men är bara bra på vissa apotek.

Om du behöver ett recept som är dyrt, kolla tillverkarens webbplats för en rabattplan för läkemedel. Vissa kuponger är endast tillgängliga för användning utan försäkring, medan andra kan täcka kostnaden för copay eller myntförsäkring.

Även med en rabattplan kan du fortfarande betala ett betydande belopp för högkostnadsdroger.

Ett ord från Verywell

Recept är dyra och att ha tillräcklig täckning kan göra skillnad mellan att ha råd med dina mediciner kontra att behöva klara sig utan. Om du kämpar för att betala för dina recept finns recepthjälpsprogram tillgängliga för att hjälpa dig.

Var alltid säker på att du är tydlig om varför du behöver ett visst recept och om ett billigare alternativ kan vara ett lämpligt alternativ. Tala med din läkare om dina alternativ.