Innehåll
Förhandsgodkännande händer när ditt sjukförsäkringsbolag godkänner att en medicinsk tjänst du ska ha är nödvändig och omfattas av villkoren i din försäkring.Förgodkännande, som också kan kallas förhandsgodkännande, förhandsgodkännande eller förcertificering, betyder inte att ditt försäkringsgivare garanterar att de betalar för tjänsten - ett krav måste fortfarande lämnas in efter att tjänsten har tillhandahållits och anspråk är garanteras inte att betalas.
Men om ditt försäkringsgivare kräver förhandsgodkännande för vissa tjänster och du har en av dessa tjänster utan att få förhandsgodkännande, kan ditt försäkringsgivare neka anspråket på grund av brist på förhandsgodkännande - även om de annars skulle ha täckt kostnaden.
Detta innebär att du eller din läkare måste kontakta ditt försäkringsbolag för att få deras godkännandetidigare att få vård. Regler för förhandsgodkännande varierar från ett sjukförsäkringsbolag till ett annat, men i allmänhet, ju dyrare tjänsten desto mer sannolikt är det att försäkringsgivaren kommer att behöva förhandsgodkännande. Så saker som kirurgi eller sjukhusbesök är mer benägna att behöva förhandsgodkännande än ett enkelt kontorsbesök. Men om du är osäker är det bäst att kontakta ditt försäkringsbolag i förväg för att få någon form av vård.
Om du får vård från en läkare eller anläggning i nätverket kommer de vanligtvis att kunna slutföra förhandsgodkännandeprocessen för dina räkning. Men om du går utanför planens nätverk (och förutsätter att din plan täcker en del av kostnaden för vård utanför nätverket), kan du behöva organisera förhandsgodkännandeprocessen själv. I båda fallen är det bäst att dubbelkontrollera din försäkringsplan innan du får vård, för att se till att allt som är relaterat till ditt förhandsgodkännande har slutförts efter behov, eftersom det är du som slutligen skulle fastna med räkningen om ett krav avvisas på grund av att förhandsgodkännande inte har erhållits.
Också känd som: Förcertifiering eller förhandsgodkännande.
Det finns flera skäl till att en sjukförsäkringsleverantör skulle behöva förhandsgodkännande. De vill se till att:
1. Tjänsten eller drogen du begär är verkligen medicinskt nödvändig.
2. Tjänsten eller läkemedlet följer uppdaterade rekommendationer för det medicinska problemet du har att göra med.
3. Läkemedlet är det billigaste behandlingsalternativet för ditt tillstånd. Till exempel behandlar läkemedel C (billigt) och läkemedel E (dyrt) båda dina tillstånd. Om din läkare ordinerar läkemedel E, kanske din hälsoplan vill veta varför läkemedel C inte fungerar lika bra. Om du kan visa att läkemedel E är ett bättre alternativ, kan det förhandstillåtas. Om det inte finns någon medicinsk anledning till att läkemedel E valdes framför det billigare läkemedlet C, kan din hälsoplan vägra att godkänna läkemedlet E eller kräva att du först testar läkemedel C och ser om det fungerar. Om det inte gör det skulle de överväga att godkänna läkemedel E. Detta försök-det-billigare-läkemedels-första tillvägagångssättet är känt som stegterapi.
4. Tjänsten dupliceras inte. Detta är ett problem när flera specialister är involverade i din vård. Till exempel kan din lungläkare beställa en bröst-CT-skanning, utan att inse att du för bara två veckor sedan fick en bröst-CT beställd av din cancerläkare. I det här fallet godkänner ditt försäkringsbolag inte den andra skanningen förrän den ser till att din lungläkare har sett skanningen du gjorde för två veckor sedan och anser att en ytterligare skanning är nödvändig.
5. En pågående eller återkommande tjänst hjälper dig faktiskt. Om du till exempel har haft sjukgymnastik i tre månader och du begär tillstånd i ytterligare tre månader, hjälper fysioterapi verkligen? Om du gör långsamma, mätbara framsteg kan ytterligare tre månader vara godkända. Om du inte gör några framsteg alls, eller om PT faktiskt gör att du mår sämre, kanske din hälsoplan inte godkänner ytterligare PT-sessioner förrän den talar med din läkare för att bättre förstå varför han eller hon tänker ytterligare tre månader av PT hjälper dig.
Förgodkännande och konsumentskydd
Förgodkännande är en viktig del av kostnadskontrollen och används av de flesta sjukförsäkringsgivare, inklusive offentliga program som Medicaid och Medicare, men det finns föreskrifter för att säkerställa att hälsoplaner behandlar begäranden om förhandsgodkännande i tid. Enligt federala regler (som gäller alla planer utan farfar) måste hälsoplaner fatta beslut om godkännande inom 15 dagar för icke-brådskande vård och inom 72 timmar för procedurer eller tjänster som anses brådskande.
Och många stater har ännu starkare konsumentskydd när det gäller regler för förhandsgodkännande av hälsoplaner. Som ett exempel antog Kentucky lagstiftning under 2019 som kräver att försäkringsgivare ska svara på förhandstillståndsförfrågningar inom 24 timmar för akuta medicinska behov och inom fem dagar. för icke-brådskande situationer.
Men American Medical Association har länge noterat att krav för förhandsgodkännande är "betungande och hinder för leverans av nödvändig patientvård." År 2018 gick AMA med flera andra organisationer, inklusive Amerikas sjukförsäkringsplaner (AHIP), för att publicera ett konsensusuttalande om reformer av systemet med förhandsgodkännande. Men en undersökning av läkare som genomfördes i slutet av 2018 visade att de flesta av bestämmelserna i konsensusuttalandet ännu inte hade genomförts på en omfattande basis vid den tidpunkten.
Detta är uppenbarligen en fråga som AMA och dess läkarmedlemmar arbetar för att ta itu med, och det finns farhågor om att krav för förhandsgodkännande är betungande för patienter och läkare, orsakar störningar i patientvården och inte alltid är tydliga (majoriteten av läkare rapporterade att det var "svårt att avgöra" om en given behandling behövde förhandsgodkännande).
Men å andra sidan måste sjukförsäkringsgivare ha mekanismer för att hålla utgifterna i schack, och att eliminera krav för förhandsgodkännande helt och hållet kan potentiellt leda till run-away-kostnader, särskilt för tjänster som bildbehandling och specialmedicin. Intressenter arbetar för att hitta en solid mellanväg som sätter patientvården först, men för närvarande är förhandsgodkännande i hög grad en del av det amerikanska sjukförsäkringssystemet.